Transcript Az egészségügyi rendszerek alapvető jellemzői és aktuális

Az egészségügyi
rendszerek alapvető
jellemzői és aktuális
szakmapolitikai kérdések
Dr. Sinkó Eszter
Egészségügyi Menedzserképző
Központ
[email protected]
Az előadás tartalma








Alapmodellek az egészségügyben
Országok vizsgálati dimenziói
Néhány EU ország egészségügyi rendszere
Amerikai Egyesült Államok mint ellenpélda
A magyar egészségügy
2006 utáni történések
Új kormány
Tanulságok
Az egészségügyi rendszerek
két alapmodellje

Beveridge modell


Bismarck modell


Állami egészségügy modellje
Biztosítás alapú egészségügy modellje
Átjárások a modelltípusok között
Beveridge modell létrejöttének
feltételei






Helyszín: Anglia
Időpont: II. világháború
Területek: egészségügy és szociálpolitika
egész területét átölelő
1946. Elfogadás
1948. Bevezetés – NHS
Jogosultak köre: mindenki, azaz
állampolgári jogon járó ellátás
Állami típusú modellek
működésének jellemzői
I.
II.
Egészségpolitikai célok

mindenki

minden megszervezett ellátáshoz

térítésmentesen hozzáférjen
A szereplők köre:

az állam mint szerephalmozó
1.
a tulajdonos
2.
az ellátásszervező
3.
a finanszírozó
4.
az irányító
5.
az ellenőrző

orvos – alárendeltje az államnak

beteg – alárendeltje az államnak és az orvosnak
egyaránt
Állami típusú modellek
működésének különbségei
Beveridge
•
•
•
•
GP-k nem alkalmazottak
GP-k nem fix fizetést kapnak
Az egészségügy társadalmi beágyazottsága,
környezete contractuális (piacgazdaság, stb.)
Sorban állás
Semashko
•
•
•
•
modell:
modell (Kelet-Európa):
Nincsenek kivételek
A tervezés mindenhatóságába vetett hit
uralkodása
Paraszolvencia megjelenése
Szakrendelők megjelenése önálló ellátási szintként
Bismarck modell létrejöttének
feltételei




Helyszín: Németország
Időpont: 1883.
Területek: betegség, üzemi baleset,
öregségi és rokkantsági nyugdíjbiztosítás
Jogosultak köre: munkavállalók
Társadalombiztosítás típusú
modellek működési jellemzői I.
I.
Egészségpolitikai célok
•
•
•
II.
mindenki, akire nézve kötelező a társadalombiztosítási
ellátásban való részvétel
minden megszervezett ellátáshoz, de korlátozott
gyakorisággal
nem feltétlenül térítésmentesen férjen hozzá
A szereplők köre:
•
•
•
az állam már nem szerephalmozó
1.
az irányító
2.
az ellenőrző
orvos – már nem alárendeltje az államnak
beteg – már nem alárendeltje az államnak és az
orvosnak egyaránt
A modellek működési jellemzői II.
III.
A szereplők új köre:



IV.
Az egészégbiztosítás önkormányzata
A tulajdonos települési önkormányzatok
Kamarák, érdekképviseleti szervezetek
megjelenése
A hatalomgyakorlás új eszközei:

Egyeztetések, nyílt színi alkuk
Társadalombiztosítás típusú
modellek strukturális jellemzői





Ellátáshoz való hozzáférés alapja: biztosítotti jog
Az államilag garantált feltételek között szervezett
ellátásban való részvétel: kötelező – „kiszállás”
lehetősége néhol adott
Az ellátás az igénybevételkor általában
térítésmentes, de terjed a co-payment
Egészségügyi intézmények tulajdonjoga: vegyes
Egészségügyi intézmények „kezelési joga”:
menedzsment
Vizsgálati dimenziók







Tulajdonviszonyok
Irányítási rendszer
Finanszírozási csatornák,
Finanszírozási technikák:
Ármegállapítás mechanizmusa
Betegek helyzete
Szolgáltatók helyzete
Anglia I.







Tulajdonviszonyok: Állami tulajdon
Irányítási rendszer: központi logika, helyi állami
szervezetek
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
központi adó
Finanszírozási technikák: fejkvóta; vegyes (DRGféleséggel próbák)
Ármegállapítás mechanizmusa: diktált ár
Betegek helyzete: betegcharta, szabad
orvosválasztás az alapellátásban
Szolgáltatók helyzete: nincs szabad piacra lépés
Anglia II.








Közfinanszírozáson és közszolgáltatáson alapuló
rendszer
Thatcher idején: belső piac megteremtése a szolgáltatói
és finanszírozói szerep kettéválasztásával +verseny
GP Fundholding: HMO minta, azóta PCT-á alakulás
T. Blair: hosszú távú megállapodások, szükségleteken
alapuló tervezés
Hosszú, bár egyre rövidülő várólisták (kórház félév, járó
3 hónap)
PFI kísérletek (8 milliárd Font helyett 53 milliárd 30 év
alatt)
Alapítványi kórházak
Új miniszterelnök,D. Cameron: vissza a GP
Fundholdinghoz
Németország I.







Tulajdonviszonyok: Önkormányzati és magán tulajdon
Irányítási rendszer: tartományi szintű
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
társadalombiztosítási járulék
Finanszírozási technikák: FFS; DRG, ápolási nap
Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár
Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az
alapellátásban
Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad a
piacra lépés, de a közfinanszírozásba befogadás
kérdéses
Németország II.







Döntően közfinanszírozáson és közszolgáltatáson
alapuló rendszer
Kötelező társadalombiztosításon alapul
Decentralizált rendszer, decentralizált tb. alapok
(kb. 110 alap)
Verseny az alapok között 1996 óta
Eltérő járulékmértékek – csökkenő különbségek
Azonos benefit package
Erős és magas színvonalú alapellátás
Franciaország I.







Tulajdonviszonyok: Önkormányzati és magán
tulajdon (erős for-profit orientáció)
Irányítási rendszer: központi
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
társadalombiztosítási járulék
Finanszírozási technikák: fejkvóta; DRG,
Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár
Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az
alapellátásban és a kórházi szektorban
Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad
a piacra lépés
Franciaország II.







Döntően közfinanszírozáson és
közszolgáltatáson alapuló rendszer
Kötelező társadalombiztosításon alapul
Monolit, centralizált rendszer
Erős kiegészítő biztosítás (Mutualite)
Magas önrészesedés ( co-payment)
Gyenge alapellátás
WHO listán 1. hely (2000.)
Hollandia I.







Tulajdonviszonyok: non-profit magántulajdon
Irányítási rendszer: központi kézben az ár és a
kapacitás szabályozás
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
társadalombiztosítási járulék
Finanszírozási technikák: fejkvóta; DRG, ápolási
nap
Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár
Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az
alapellátásban
Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad
a piacra lépés, de a közfinanszírozásba
befogadás kérdéses
Hollandia II.






Döntően közfinanszírozáson és non-profit
magánszolgáltatáson alapuló rendszer
Kötelező társadalombiztosításon alapul (kiszállás
lehetősége nem biztosított az állampolgároknak,
szemben a korábbi évekkel)
Profitorientált magánbiztosítás alapok 2006 óta
Verseny az alapok között
2006-ban 25% cserélt alapot, 2007-ben 6%
Erős, bár csökkenő állami kontroll az árak és a
kapacitások terén
Szlovákia I.







Tulajdonviszonyok: állami, önkormányzati, magán
Irányítási rendszer: egyelőre az állami kontroll erős,
de biztosítás felügyelet is működik
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
társadalombiztosítási járulék
Finanszírozási technikák: fejkvóta; DRG-féleség
Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár
(biztosítónként eltérő ár)
Betegek helyzete: szabad orvosválasztás az
alapellátásban
Szolgáltatók helyzete: kórház kivételével szabad a
piacra lépés, de a közfinanszírozásba való befogadás
kérdéses
Szlovákia II.






Közfinanszírozáson és közszolgáltatáson alapuló
rendszer
Kötelező társadalombiztosításon alapul
Jelenleg a holland rendszerhez hasonlít leginkább
Decentralizált tb. alapok – monolit rendszer: 13
alapról – 2005-re 5-re csökkent a választható
alapok száma, de 2007-ben újra emelkedik hatra,
azután lemegy ötre,
Verseny az alapok között
Privát GP, állami kórházak és szakrendelők
átalakulása részvénytársasággá
Eg
ye
sü
Fr l t Á
an lla
ci m
ao o
rs k
zá
N
ém S g
v
et ájc
or
s
Au zág
Po szt
rtu ria
gá
lia
G
ör Dá
ög n
or ia
sz
á
Sv I z g
éd lan
or d
N szá
or g
v
H égi
O olla a
l
Sp asz nd
an or ia
N yo szá
ag lo g
y rsz
Br á
g
Fi itan
nn ni
or a
Sz szá
lo g
v
M Ír ákia
ag or
ya sz
á
Lu ror g
xe szá
C mb g
s
Le eh our
ng or g
ye szá
Tö lor g
rö szá
ko g
rs
zá
g
Köz-, és magánkiadások alakulása a
GDP százalékában
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Közkiadás
Forrás: OECD
Magánkiadás
Amerikai Egyesült Államok I.







Tulajdonviszonyok: for-profit és non-profit
magántulajdon, de 45%-os a szövetségi és
állami tulajdon aránya
Irányítási rendszer: decentralizált, kivéve a
Medicaid, Medicare felett
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: vegyes
Finanszírozási technikák: vegyes
Ármegállapítás mechanizmusa: megegyezéses ár
Betegek helyzete: szerződés függvénye, mire
van joga
Szolgáltatók helyzete: szabad piacra lépés, de a
közfinanszírozásba befogadás csak akkreditáció
útján mehet (korlátokkal)
Amerikai Egyesült Államok II.








Döntően magánfinanszírozáson (55%) és
magánszolgáltatáson alapuló rendszer
Medicaid és Medicare állami és szövetségi
program (45% közkiadás)
Magas a biztosítás nélküliek aránya (17%, 47
millió)
Managed care (HMO, PPO, stb.) programok
DRG
A legdrágább rendszer (GDP-n belül 16% az
egészségügyi kiadások aránya)
Kontroll nélküli piac
Obama új törvénye: 37 millió fő biztosításhoz
juttatása
Magyar egészségügy 1990 előtt
(Semashko - Beveridge modell)








Tulajdonviszonyok: döntően állami
Irányítási rendszer: centralizált, megye szintű
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
döntően adó
Finanszírozási technikák: input finanszírozás
Betegek helyzete: rendezetlen, alávetettség
Orvosok munkajogi státusza: alkalmazott, de …
Szabad piacra lépés: kijárásos rendszer
Ármeghatározás mechanizmusa: nincs ár
Magyar egészségügy 1990 után
(Bismarck modell?)







Tulajdonviszonyok: vegyes
Irányítási rendszer: decentralizálás irányába lépések
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés: döntően
tb. járulék
Finanszírozási technikák: HBCS, németpont, fejkvóta
Betegek helyzete: semmit nem javult (1997-ig még
törvény sem védte jogaikat)
Orvosok munkajogi státusza: háziorvosok
vállalkozók
Szabad piacra lépés: kezdetben kötetlenebb, később
kontroll alatt tartott (szektorsemleges finanszírozás)
Magyar egészségügy 2006-ig







Tulajdonviszonyok: vegyes, profitorientált
vállalkozások engedélyezése a kórházi szektorban
Irányítási rendszer: bürokratizálás és centralizáció
irányába lépések (1994 óta)
Finanszírozási csatornák, forrásteremtés:
változóban, de még mindig az Eü. Alap bevételeinek
50%-a tb. járulékból származik – már nem sokáig
Finanszírozási technikák: ugyanaz, mint korábban,
de… (2004 óta TVK)
Betegek helyzete: jogilag rendezett
Orvosok munkajogi státusza: változóban
Szabad piacra lépés: korlátozott
Új reformelemek a magyar
egészségügyben 2006-ban

5 törvény hat hónapon belül:
 Kamarák kötelező tagságának
megszüntetése
 Gyógyszer-gazdaságosság
 „Saláta” (vizitdíj, szolgáltatás csomag
meghatározás)
 Biztosítás felügyelet megalakítása
 Kapacitás szabályozás (elsősorban
kórházak szintjén)
Reformkényszer okai
a kormány álláspontja szerint



Nem finanszírozható,
Nem hatékony,
Alig működőképes a magyar egészségügy
(Forrás: Kormányelőterjesztés, 2006. július 19.)
SZDSZ típusú egészségügyi modell
- a tervek szintjén






Piaci viszonyok megteremtése az
egészségügyben (piaci szereplők megjelenése,
szabad szerződéskötés)
Kötelező társadalombiztosítás keretei között
Egységes szolgáltatás csomag
Profitorientált magánbiztosítókon alapul
A hazai nomenklatúra szerint ezek ún. elismert
pénztárak lennének
Versengés mind az alapok, mind a szolgáltatók
között
Egy szolgáltatásvásárló
Funkcionálisan egy szolgáltatásvásárló régiónként
Nem versengő több szolgáltatásvásárló
Versengő több szolgáltatásvásárló, nem profitorientált
Finnország
Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt
Versengő több szolgáltatásvásárló, nyereségérdekelt,
kötelező magánbiztosítás
Svédország
Észtország
Lettország
Litvánia
Dánia
Írország
Lengyelország
Hollandia
Nagy-Britannia
Belgium
Németország
Csehország
Luxemburg
Franciaország
Szlovákia
Ausztria
Magyarország
Svájc
Szlovénia
Szerbia
Bosznia
Horvátország
Portugália
Olaszország
Románia
Bulgária
Macedónia
Albánia
Görögország
Spanyolország
ESKI ábrája nyomán Evetovits és Gaál, 2007.
Málta
Ciprus
További kormányzati intézkedések
– 2006-ban





Daganatos betegek ellátásának
finanszírozási változásai, betegutak
átalakítása
„Színlelt” szerződések körüli bonyodalmak
95%-os teljesítményplafon
100%-os ágykihasználtsági plafon
5 perces szabály
Kormányzati intézkedések
következményei
2007-ben és 2008-ban






6 új törvény példátlanul gyors elfogadása
Szufficites E. Alap 2007-ben és 2008-ban
160-200 ezer új biztosított, új bevételek
16 ezer aktív ágy megszüntetése, 7 ezer
krónikus ággyal bővülés
Várakozási idő megnövekedése
Mentőszolgálat létszámleépítése, a mentés
és a szállítás kettéválasztása
Népszavazás és annak
következménye







Három kérdésben
2008. március 9.
Vesztett a kormány
Visszavonások a népszavazás következtében
Új egészségügyi miniszter
Kisebbségi kormányzás 2008. nyarától
„Biztonság és partnerség” új program –
MOTESZ-en keresztül bonyolítás
Biztosítói rendszer új tervei –
2009-ben






Regionalitás 7 alappal
Szolgáltatásvásárlói szerepkör – minőségi
komponensekkel
Finanszírozási protokollok szerinti
finanszírozás
Felfelé való eltérés lehetősége az
árakban (plusz 10 %)
Megújuló minimumfeltételek
ÁNTSZ megerősítése
Az Egészségbiztosítási Alap bevételei és
kiadásai, 1993- 2010 (Mrd Ft)
20 000
2 000
15 000
10 000
5 000
0
Kiadás
Forrás: OEP
Bevétel
Egyenleg
*
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
-5-500
000
A gyógyító-megelőző kassza kiadásai
és az E. Alap kiadásai
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
E. Alap Kiadásai
Forrás: OEP
Gyógyító-megelőző kassza
2010*
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0
1993
200
4 300
25
4 200
20
4 100
15
4 000
10
3 900
5
3 800
0
3 700
Járulékbevétel a keresetek százalékában (bal)
Forrás: OEP
Járulékfizetők száma (jobb)
ezer fő
30
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
százalék
Eb. járulék bevételek egyenértéke a keresetek
százalékában és járulékfizetők száma
2010 – új kormány érkezik

Mit talál?
1.
2.
3.
4.

Szétzillált ellátórendszert
Megromlott orvos-beteg kapcsolatot
Hatalmas adósságokat
Rosszul szétosztott fejlesztési forrásokat
Mit nem talál?
1.
2.
3.
A rendszer átalakításának stratégiáját
Fejlesztési koncepciót
Átfogó betegutakat
Az eddigi történések
következtetései






Nincs ideális modell
Változtatási igények az egészségpolitikai
célok mentén:
Hozzáférés (access)
Méltányosság, igazságosság (equity)
Költségkontrollálás (cost-containtment)
Hatékonyság (efficiency)
Hozzáférhetőség




Milyen alapú az állampolgárok jogosultsága a
hozzáféréshez? (Vegyes: állampolgári és
biztosítási alapú)
Milyen típusú szolgáltatásokhoz lehet
hozzáférni? (definíció szerint minden
szükséges ellátáshoz, de szűkítés várható)
Milyen gyakorisággal lehet igénybe venni a
szolgáltatásokat? (szabályozások mindenütt)
Mik a beteg választási jogosítványai?
(alapellátásban általában van, feljebb
korlátozások)
Méltányosság


Mennyire méltányos a rendszer a finanszírozás
tekintetében? (Az EU-ban általában az, USA
kevésbé) (Magyarországi változások az ellátásra
jogosultság kérdésében)
Mennyire méltányos a rendszer a szolgáltatások
terítésében, némileg átfedésben a
hozzáférhetőség kérdésével? (Területi
aránytalanságok a lefedettségben)
Költségkontrollálás,
költségcsökkentés




Felülről korlátos finanszírozás bevezetése (risk
sharing)(kasszák a tb-ben, a gyógyszerkiadások
zárt kasszává átalakítása)
Új típusú finanszírozási technikák bevezetése
(risk sharing) (HBCS)
Co-payment szélesebb körű alkalmazása (cost
sharing) (önrész, vizitdíj, receptdíj)
Kiegészítő biztosítások bevezetése (cost-sharing)
Hatékonyság








Bizonyítékokon alapuló gyógyítás (EBM)
Protokollok, klinikai guideline-ok alkalmazása
Költséghatékonysági vizsgálatok,
befogadáspolitika
Technológia értékelés
Szervezeti formaváltás, amely a menedzsment
számára nagyobb hatáskört ad
Verseny a szolgáltatók között (?) Innováció
bekapcsolása miatt van erre szükség
Kapacitások szabályozása
Betegút szabályozás, a beteg együttműködési
készségének javítása
Melyik az a rendszer, amelyik
potenciálisan jobban kezelheti a
problémát?
1.
2.
3.
4.
Ahol az ellátás folyamatát „egyben” kezelik
Ahol a prevenció és gondozás az alaptevékenységek
közé tartoznak;
Ahol a betegnek van „gazdája”;
Ahol van esély az allokációs hatékonyság növelésére,
a szereplők érdekeltségének megteremtése révén
Ezért

Ellátásszervezői szerepkör intézményesítése a
rendszer keretei között nélkülönözhetetlen.

Egy kézben tartott ellátási felelősség és érdekeltség –
erős állami kontroll mellett.
Irányított betegellátás (IBM/IBR)
1999-2004/5






Virtuális folyószámla alapú
Korrigált fejkvótán alapul az ellátásszervező
bevétele, az Ellátásszervezők csak kimutatásokat
kapnak évközben
Ellátásszervező csak szolgáltató lehet
A megtakarításokat az ellátásszervezőnek vissza
kell forgatnia az egészségügyi ellátásba
Betegút tervezés, prevenciós tevékenység
végzésére ösztönzők elemek, protokollok
Háziorvosok kontrollja, oktatása – kapuőri
szerep erősítése
Az új kormány nyara


1.
2.
3.
4.
5.
Új típusú kormányzati modell: államtitkárság
és nem miniszter irányítja az ágazatot
Első intézkedések: ágazati békét szolgáló
intézkedések
Patikaalapítási moratórium fél évig
Kötelező kamarai tagság visszaállítása
Rezidensekre vonatkozó szabályok átalakítása
Adósságállomány felmérése a kórházi
szaktorban
Minimumrendelet hatálybalépésének
felfüggesztése
Törvénykezések és egyéb
történések 2010-ben






Kamarák új jogállása– MOK elnöke vétójogot
kért a szerződésekhez, de nem kapta meg
Rezidensek röghöz kötésének felszámolása –
kevésnek bizonyul 2010 őszén
Gyógyszertárak tulajdonjogának
megváltoztatása 2014-ig, majd 2017-ig
EBF megszüntetése
Háziorvosok kényszer képzésének
megszüntetése – korbácsrendelet folyománya
27,5 + 3, 1 milliárdnyi friss pénz érkezett
Semmelweis Terv 1.



Kiindulási pont: alapvető és drasztikus
kapacitás-átrendezésre/átalakításra van
szükség, ilyenkor kell, hogy a kormánynak
nagyobb legyen a mozgástere a stratégiai
irányítás kérdéseiben
De ebből még nem következik az állami
tulajdonbavétel
Köztes kategóriát álmodtak meg a ST-ben:
állami intézményfelügyelet
Semmelweis Terv 2.

Térségi Egészségszervezési Igazgatóságok
(valószínűsíthető) feladatai az alábbi
területeken jelentkeznek:
1.
Nagytérségi betegút szabályozás
Kapacitásrendezés
Szervezeti és/vagy funkcionális
integráció
A szolgáltatók közötti kooperáció
Kistérségi betegút szervezés
2.
3.
4.
5.
Közreműködés
és támogatás
nyújtása
Küzdelmek a ST körül 1.



Megyei önkormányzatok, kórházak
egyéni akciói sorjáztak – kész helyzet
elé kívánták állítani az Államtitkárságot
Másképpen értelmezett térségi
csoportosulások rajzolódtak ki
Eddigi szerves fejlődés/együttműködés
eredményeképpen már kialakult
struktúrák vannak, amelyek több helyen
ellentmondhatnak a Tervnek
Küzdelmek a ST körül 2.

Államosítás - nem államosítás kérdése
eldőlt: lesz, kivéve alapellátás

Vita még: Kormányhivatalok kontra
államtitkárság – ez is eldőlt:
államtitkárság

Főváros: már elkészült a
kormányelőterjesztés ebben az ügyben,
ami államosítást indítványoz
Humánerőforrás gondok
1.
2.
Exponenciálisan növekvő elvándorlás
(2009-ben 887, 2010-ben 1111 orvos
regisztráltatta magát az EEKH-ban, 2011ben hasonló mértékek látszanak)
Rezidensek: 2010-ben 781 helyre 377 fő
jelentkezett be
3.
Nővérek – 4000 fő hiányzik legalább
4.
SZJA módosítások kedvezőtlen hatása
Orvostársadalom válasza



Petíció: A miniszterelnöknek szóló
közvetlen levélben a Rezidensszövetség
2011. május 15-ig adott lehetőséget a
kormány számára pozitív reakcióra –
elmaradt a válasz
Most: felmondó levelek leletétbe helyezése
cseh minta másolása – ott sikeres volt, itt
vajon az lesz?
MOK támogatása
Új próbálkozások a kormány
részéről



Ösztöndíj formájában plusz havi 100.000
Ft adása a programban részvételt
vállaloknak
Cserébe sokat kérnek: paraszolvencia
mentességet, itthonmaradást a
szakképzés idejével megegyező mértékig
Bizonytalan kimenetel
Forrás: Banai Péter, NGM, 2011
Forrás: Banai Péter, NGM, 2011