Transcript Uvajanje triažnega postopka v sistem NMP

Projekt Telekap
Prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., FESO, višji svetnik
Matija Zupan, dr. med.
KO za vaskularno nevrologijo, Nevrološka klinika, UKC
Ljubljana
Srčnožilni zaplet, ki se ga najbolj
bojimo…
 Spremembe epidemiologije MK
 V razvitem svetu upad incidence MK za >40% v zadnjih 40 letih
 V istem obdobju podvojitev incidence MK v deželah v razvoju
Roger VL et al. AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2011 update. Circulation 2011;123:e18-e209
Najdražji srčnožilni zaplet…
 Ocenjeni stroški MK v ZDA (2010) – 73,7 milijard $
 Evropa (2010) 64,1 milijard €
Roger VL et al. AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2011 update. Circulation 2011;123:e18-e209
Obetaven napredek…
 Upati je, da se bodo učinkovitejši načini preprečevanja
in zdravljenja MŽB odrazili v znižanju pojavnosti MK
Optimalno zdravljenje akutne IMK:
velika zaveza
 Zdravljenje s trombolizo za 30 % poveča možnost ugodnega izida
brez invalidnosti
Minuta ishemije – izguba 2 milijonov
nevronov!
 Trenutno edino zdravilo rekombinantni tkivni aktivator
plazminogena (rtPA) je potrebno aplicirati najkasneje 4,5
ur po nastopu IMK (smernice EU in ZDA)
*Guidelines for stroke management. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf
**Jeffrey S. New AHA/ASA guidelines for acute stroke treatment, Jan 2013: http://www.medscape.com/viewarticle/778576
Odločno prenizko število bolnikov z
akutno IMK zdravimo z rtPA
 “Čas so možgani” – pomen dodelanega kliničnega protokola
zdravljenja akutne IMK
 Navkljub temu zdravimo z rtPA <4 % vseh bolnikov!
Saver JL. Time is brain--quantified. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6.
Minuta ishemije – izguba 2
milijonov nevronov!
Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena
(rtPA)
 Visoko učinkovit pri izboljševanju izida zdravljenja
 NE brez tveganja!
 Njegova uporaba zahteva natančno nevrološko
oceno, ki jo poda vaskularni nevrolog
Minuta ishemije – izguba 2
milijonov nevronov!
Zakaj torej bolniki ne prejmejo rtPA?
 Ozko časovno okno
 Bolezni/stanja, ki posnemajo akutno IMK
 Bojazen pred krvavitvijo (predvsem ne-nevrologi)
 Pomanjkanje (vaskularnih) nevrologov v
regionalnih bolnišnicah
“Zlata ura” za zdravljenje z rtPA
 Aktualne ameriške smernice priporočajo zdravljenje z
rtPA znotraj prvih 60 minut po prihodu v bolnišnico
(razred I, raven dokazov A).
Jeffrey S. New AHA/ASA guidelines for acute stroke treatment, Jan 2013: http://www.medscape.com/viewarticle/778576
Smrtnost zaradi MK v Sloveniji
 Med letoma 2007 in 2011 bi jo lahko znižali za 35 %
na ravni celotne države, če bi jo v vseh regijah
znižali na raven LJ
Murska sobota
Slovenj Gradec
Jesenice
Center za MK-UKCL
Izola
*Šelb-Šemrl J, Šelb J. AMK VIII, 2013.
Enaka dostopnost zdravljenja
 Zagotavljanje enake dostopnosti diagnostičnih in
terapevtskih ukrepov vsem
 Telekap bo regionalnim bolnišnicam v njihovih
lokalnih okoljih omogočila visoko kakovostno
obravnavo bolnikov z MK
 Pričakujemo izboljšanje izida zdravljenja, manjšo
invalidnost po MK in ZNIŽANJE STROŠKOV
obravnave MK v vseh regijah v državi
 Več bolnikov se bo lahko kakovostno zdravilo
blizu doma
B. Žvan, M Zupan
Definicija telekapi
Proces, ki s pomočjo telekomunikacijskih avdio
in video povezav
 omogoča takojšnjo in neposredno posvetovanje
zdravstvenemu osebju v oddaljenih krajih,
 pomaga pri zdravljenju bolnikov v oddaljenih
krajih,
 obenem izboljšuje znanje in usposobljenost
zdravstvenega osebja v regionalnih bolnišnicah.
1. Guidelines for stroke management. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf
2. Jeffrey S. New AHA/ASA guidelines for acute stroke treatment, Jan 2013: http://www.medscape.com/viewarticle/778576
Slovensko omrežje Telekapi
SB Slovenj Gradec
UKC Maribor
SB Murska sobota
SB Celje
SB Jesenice
Republiški center
TeleKap – UKC Lj
SB Trbovlje
SB Šempeter
SB Izola
SB Novo mesto
Klinični primer v sistemu Telekap

63-letnica med kuho nenadoma padla po tleh (17:50)

Prihod reševalcev po 20 min (18:10)

Motnje govora, D-hemipareza

AH, PAF, Marevan

Pripeljana v SB Izola ob 18:20

RR 165/90mmHg, EKG: AF s fr. prekatov 92/min

Urgentni zdravnik ob 18:35 pokliče vaskularnega nevrologa v centru za Telekap

Klinični pregled preko Telekapi razkrije globalno afazijo, D-hemiplegijo, povešen
D-ustni kot (NIHSS 15)

CT glave: brez krvavitve, “znak hiperdenzne medije” levo

CTA: zapora srednjega dela debla leve ACM

19:00 – 1h 10 min po nastopu simptomov in znakov akutne IMK
Delovanje sistema Telekap
Regionalna bolnišnica
1.
Zdravnik pregleda bolnika in se odloči za
konzultacijo v centru za Telekap
2.
Mobilno telekomunikacijsko opremo pripeljejo
k bolniku
3.
Bolnik neposredno komunicira po povezavah
z vaskularnim nevrologom, ki bolnika na ta
način pregleda
4.
Po potrebi priprava bolnika za transport v
center za Telekap
Center za telekap
A.
Vaskularni nevrolog na klic
B.
Konzultant začne video konferenco in
pregleda bolnikove podatke
C.
Pregleda bolnika za oceno stopnje
prizadetosti
D.
Svetovanje zdravniku v regionalni bolnišnici
glede najbolj optimalnega zdravljenja
www.utahtelehealth.net
Klinični primer v sistemu Telekap

INR 1,26

rtPA 62 mg (6,2 mg bolus) iv (0,9 mg/kg), 1h 20 min po nastopu IMK (DNT 35 min)

Brez pomembnega kliničnega izboljšanja

Vnovična konzultacija – urgentni transport v UKC LJ

Vaskularni nevrolog v vmesnem času organiziral ekipo za endovaskularno zdravljenje

Prihod v nevrointervencijski laboratorij 2h 30 min po nastopu IMK – DSA potrdi zaporo
segmenta M1

Mehanska revaskularizacija zaključena 40 min po prihodu (3h 10 min po nastopu IMK)

Popolna rekanalizacija s takojšnjim pomembnim kliničnim izboljšanjem

CT glave po 24 urah: manjši ishemični infarkt v delu povirja leve ACM, CTA: popolna
rekanalizacija

NIHSS 4, mRS 2

Odpust v zdravilišče po 9 dneh

NOAKZ za preventivo vnovične IMK

Po 3 tednih le blaga disfazija (NIHSS 1), neodvisna pri vseh dnevnih aktivnostih (mRS 0)
Verjetnost ugodnega izida (mRS<1)
odvisna od časa aplikacije rtPA
Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis
of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363:768-774.
Verjetnost ugodnega izida (mRS<1)
odvisna od časa aplikacije rtPA
Verjetnost ugodnega izida (mRS<1)
odvisna od časa aplikacije rtPA
Konzultacija v sistemu Telekap
Podatki iz več raziskav kažejo, da:
 se sprejemajo ustreznejše odločitve pri
zdravljenju,
 se poveča uporaba rtPA,
 so odločitve za endovaskularno zdravljenje
ustreznejše,
 je stopnja krvavitev nižja,
 so izidi zdravljenja boljši,
 je potrebno nenehno izboljševanje sistema
telekapi.
Demaerschalk BM et al. Pooled Analysis of the STRokE DOC and STRokE DOC-AZ Telemedicine Stroke Trials. Abstract. Stroke 2010.
International Stroke Conference; San Antonio, February 2010.
Izobraževanje in podpora bolnikom
1. Korist Telekapi daleč presega le akutno zdravljenje
2. Vzajemno sodelovanje specialistov omogoča, da
 pridobimo vedno več znanja o MK,
 se krepita samozavest in zaupanje pri zdravljenju bolnikov.
3. Bistveno je izobraževati bolnike in njihove svojce






prepoznati zgodnje znake/simptome MK,
o pomenu zgodnjega trombolitičnega zdravljenja,
o sekundarni preventivi in nadzoru nad dejavniki tveganja,
o spremembah življenjskih navad,
o pomenu REDNEGA prejemanja ustreznih zdravil,
o zgodnjih ukrepih rehabilitacije.
Mreža Telekapi v Sloveniji
 Precejšnji stroški zagona Telekapi, večinoma zaradi
računalniške opreme (strojne in programske) in
tehnične podpore
 Pomoč v okviru črpanja sredstev EU
 Lokacija Centra na Nevrološki kliniki, UKC Ljubljana,
s pokrivanjem celotnega ozemlja Slovenije
 Kritje stroškov s strani ZZZS
Schwamm LH et al. American Heart Association Stroke Council; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.
A review of the evidence for the use of telemedicine within stroke systems of care. Stroke. 2009; 40(7):2616-34.
Hvala za vašo
pozornost!