Transcript analgesie postoperatoire par catheter perinerveux en

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE
LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE
ORTHOPEDIQUE
Dr. Erich Ahlschwede, Service d’anesthésie, CH de Valence
Le problème:
•Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique :
douleurs sévères pendant 48 à 72 heures, majorées par la
mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie.
•Analgésie par voie générale: même en palier 3 (=morphine
+ antalgiques périphériques) moyennement efficace, surtout
pour la douleur dynamique. Effets secondaires fréquents.
ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER
PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE
Les solutions (I):
• Pour le membre inférieur: L’anesthésie
péridurale lombaire = bonne technique en terme
d’efficacité pour la hanche et pour le genou.
• Inconvénients: Effets secondaires fréquents
(hypoTA, NVPO, rétention urinaire…) et gestion
assez lourde. Efficacité moyenne pour le pied.
Aucune solution pour le membre supérieur.
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Les solutions (II):
• L’analgésie locorégionale continue par cathéter
périnerveux:
• = meilleure solution en terme d’efficacité,
surtout pour la partie distale des membres.
• = meilleur rapport bénéfice / risque associée à
un traitement antidouleur par voie générale pour
toute chirurgie articulaire lourde à l’exception de
la hanche (sauf indication exceptionnelle)
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Le principe (I):
• ALR: Par l’injection d’un anesthésique local
à proximité d’un nerf somatique, blocage
de la conduction nerveuse au niveau ou
du nerf périphérique (exemple:
n.sciatique) ou plexique (exemple: plexus
brachial)
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Le principe (II):
• Analgésie locorégionale: Administration
continue par cathéter périnerveux d’un
anesthésique local très dilué: la
ropivacaïne (NAROPEINE) à 2 mg/ml =
0,2%
• Mode d’injection: débit continu (PSE) ou
PCA (« PCRA »)
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Le principe (III):
• Objectif « bloc différentiel »: Blocage essentiellement
au niveau des voies de conduction de la douleur
(=fibres nerveuses les plus fines), avec conservation
de la motricité et de la sensibilité partielle.
• Cet objectif est parfois difficile à atteindre: un bloc
antalgique profond entraîne souvent un bloc sensitif
et moteur au moins partiel.
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Le principe (IV):
Association systématique à l’ALR continue d’une
analgésie par voie générale pour deux raisons:
• Réduction des doses d’AL pour s’approcher à l’idéal du
bloc différentiel
• Augmenter l’efficacité de l’ALR vu l’innervation collatérale
non bloquée, notamment pour la hanche et pour le
genou (attention à la « douleur limitrophe »)
Ce traitement antalgique par voie générale doit être
du palier 1 ou 2, avec possibilité d’interdoses de
morphine, et idéalement par voie orale.
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Avantages:
• Pas de bloc sympathique médullaire (hypoTA,
rétention urinaire ), moins d’effets secondaires
généraux (NVPO, sédation, dépression respiratoire,
prurit) par rapport à l’APD lombaire et à la PCIA.
• De ce fait, réduction évidente des risques et de la
lourdeur de gestion chez les patients fragiles
(coronariens, insuffisants respiratoires...).
• Autonomisation plus précoce des patients,
mobilisations indolores lors des soins, de la
kinésithérapie, des séances de KINETEC avec une
récupération plus complète et plus rapide.
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Techniques d’ALR continue (I):
• KT interscalénique ⇒ chirurgie d’épaule (RCR, prothèse,
•
•
ostéosynthèses…
KT axillaire et infraclaviculaire ⇒ chirurgie complexe du
coude, de l’avant-bras, du poignet et de la main; SDRC
type 1 (« algodystrophie ») du membre supérieur; pour
les arthrolyses: indication +++.
KT poignet (ulnaire ou médian ou radial) ⇒ chirurgie
complexe de la main, notamment pour une rééducation
active précoce (par ex. ténoplasties complexes)
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Techniques d’ALR
continue (II):
• KT fémoral ⇒ indication
principale = chirurgie
complexe du genou (PTG,
ligamentoplastie); également
possible pour la chirurgie de la
hanche, du fémur et du
plateau tibial (mais moins
efficace). Compléments
d’analgésie par voie générale
et blocs de complément
(sciatique) fréquemment
nécessaire.
• KT poplité ⇒ toute chirurgie du
pied et des malléoles.
• KT tibial ⇒ chirurgie des
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Les complications (I):
• Le bloc sensitif et moteur trop profond
⇒ risque de chute, de blessure inaperçue, de compression
par plâtre ou pansement serré, d’escarre
⇒ de ce fait, envisager un « bloc différentiel »
⇒ nécessité une surveillance attentive des zones d’appui et
de compression, le port du bras en écharpe pour le m.s.,
l’évitement de l’appui sans béquillage pour le m.i.
⇒ nécessité de prévenir le MAR en cas de bloc sensitif et
moteur trop profond pour une réévaluation et pour
discuter d’une réduction des doses d’anesthésique local
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Les complications (II): L’ablation accidentelle
du KT
• Le plus fréquent en interscalénique; en général
•
•
évitable par une bonne surveillance et par une bonne
information du patient
Obligation d’une vérification de l’intégrité du
pansement et de la fixation du KT à chaque tour
Un argument de plus pour l’obligation de la mise à
disposition systématique de la morphine à la demande
ou autocontrôlée en complément de l’ALR
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Les complications (III): L’inefficacité relative ou
complète d’analgésie, à éviter +++, intervention immédiate
+++
• Le plus souvent par ablation accidentelle ou migration du
KT
• Egalement possible en raison d’une innervation
collatérale non bloquée par l’ALR: innervation complexe
(genou ++) ou anesthésie plexique devenant localisée
avec le temps
⇒ Prévenir MAR, en attendant analgésie par voie générale
palier 3
⇒ Vérification KT (clinique, produit de contraste), envisager
adaptation des doses, nouvelle pose de KT, passage à
l’analgésie par voie générale
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• Les complications (IV): L’infection locale
⇒ protection relative par effet bactériostatique des AL
⇒ surveillance attentive du pansement et du point de
ponction, manipulations selon les consignes de
manipulation des dispositifs stériles; signaler les
éventuels signes d’inflammation (rougeur et écoulement
purulent)
A retenir: un écoulement du point de ponction de liquide
clair (= NAROPEINE), souvent teinté de sang, est
fréquent et anodin, mais peut décoller le pansement et
peut donner des collections liquidiennes susceptibles de
se surinfecter – donc surveillance du pansement et de
l’état cutané local.
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Les complications (V): La neuropathie post-ALR
• Complication rarissime mais très redoutée, le plus
souvent due aux complications non – anesthésiques
(garrot, étirement, compression), mais danger réel
(lésion direct, ischémie, neurotoxicité des AL)
• Prévention par respect des consignes de bonne pratique,
détection par surveillance rigoureuse et bilan post-ALR
systématique
• Si suspicion: avis neurologique et EMG dans les 3 jours,
suivi rapproché avec contrôle de l’EMG dans 20 jours
• Traitement symptomatique, évolution heureusement
souvent favorable
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Les complications (VI): La toxicité
systémique des AL
• Complication rare essentiellement lors de la pose
•
•
du KT, avantage toxicologique de la ropivacaïne:
Toxicité neurologique avant toxicité cardiaque
Jamais décrite en analgésie postopératoire;
essentiellement imaginable par défauts
techniques (pompe) et erreurs de manipulation
(branchement sur voie veineuse)
Prévention: surveillance clinique
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• Les complications (VII): La diffusion
péridurale (KT interscalénique, fémoral et plexus
lombaire par voie postérieur): rarissime
Surveillance clinique, respect des consignes de
bonne pratique, opacification systématique pour
BIS et plexus lombaire
Retenir comme effets secondaires du bloc
interscalénique: syndrome de CBH, paralysie
phrénique et paralysie récurrentielle
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PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE
En pratique:
• ALR continue en chirurgie orthopédique =
•
technique sure et assez facile à mettre en
œuvre, mais nécessitant une organisation
rigoureuse et un suivi rapproché ainsi qu’une
formation et des protocoles spécifiques pour le
personnel paramédical
Acceptation bonne, complications très rares
(essentiellement ablation accidentelle), mais
parfois difficultés de gestion (défaut pompe…)
ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETER
PERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE
En résumé, on peut considérer comme
technique idéale en chirurgie
orthopédique lourde
• Une ALR continue en mode PCRA, associée à
• Une analgésie par voie générale du palier 1 ou
2, idéalement par voie orale, avec mise à
disposition d’une administration autocontrôlée
d’interdoses de morphine (protocole
ACTISKENAN®)