Análisis de datos y diseños de estudio no estándar

Pasos de una revisión sistemática Cochrane

1. Formular la pregunta 2. Planificar los criterios de elegibilidad 3. Planificar la metodología 4. Buscar los estudios 5. Aplicar los criterios de elegibilidad 6. Obtener los datos 7. Evaluar el riesgo de sesgo de los estudios

8. Analizar y presentar los resultados

9. Interpretar los resultados y obtener conclusiones 10. Mejorar y actualizar la revisión cochrane training

Índice

• • •

Metanálisis genérico del inverso de la varianza

Datos no estándar Aspectos a considerar para diferentes diseños de estudio Ver Capítulos 7 y 9 del Cochrane Handbook cochrane training

Analizar los estimadores del efecto

• Cuando se tiene una estimación global del efecto, en vez de una síntesis para cada grupo por separado • Estimadores de efecto estándar (RR, OR, MD) • Ensayos no aleatorizados por conglomerados (“cluster”) o ensayos cruzados (“cross-over”) • Tiempo hasta el evento (“time-to-event”) (HR), tasas (RR), datos ordinales (POR) • Datos ajustados (por ej. a partir de un análisis de regresión) cochrane training

El método genérico del inverso de la varianza

• • “Generico” = se puede aplicar a cualquier medida estadística de resumen “Inverso de la varianza” = usa el inverso de la varianza para asignar el peso que tiene cada ensayo en el metanálisis Ver Sección 7.7.7 del Cochrane Handbook cochrane training

¿Qué hacer?

• • Identificar el estadístico que se desea utilizar • Se necesitará el mismo estadístico para cada estudio • Si está utilizando estadísticos estándar de RevMan, use el método habitual para calcular los resultados de otros ensayos y combínelos con el estudio problemático usando el método genérico del inverso de la varianza Para cada estudio, ingrese dos números: • El estadístico de resumen • El

error estándar

del estadístico de resumen cochrane training

Metanálisis genérico del inverso de la varianza

cochrane training

Desenlaces para el método genérico del inverso de la varianza

cochrane training

Desenlaces para el método genérico del inverso de la varianza

cochrane training

Importante: si el estadístico es una tasa

• • Las tasas no presentan una distribución normal Se deben ingresar logaritmos naturales en RevMan • Por ej. log OR y ES (error estándar) del log OR • Comprobar que los datos reportados en el ensayo no se encuentren ya expresados de esta forma • RevMan convertirá automáticamente los resultados para mostrarlos como normales • Ver el Handbook y buscar asesoría estadística Ver Sección 9.2.7 del Cochrane Handbook cochrane training

Propiedades de los desenlaces

cochrane training

Calculando

cochrane training

Índice

• • • Metanálisis con el método genérico del inverso de la varianza

Datos no estándar

Aspectos a considerar para diferentes diseños de estudio Ver Capítulos 7 y 9 del Cochrane Handbook cochrane training

Tipos de datos

• • • • • Datos dicotómicos Datos continuos

Datos ordinales Datos de recuento y datos de tasa Datos de tiempo hasta el evento

cochrane training

Desenlaces ordinales

• Categorías ordenadas implicando magnitud • Cortas: por ej., escalas de dolor, escala Likert • Largas: por ej., calidad de vida, funcionalidad • Análisis de desenlaces ordinales • Dicotómicos • Las escalas cortas pueden ser dicotomizadas • Por ej. dolor vs no dolor, dolor leve vs dolor intenso • Continuos • Escalas largas – reportar puntuación promedio • Odds ratio proporcional • Analizar utilizando el método genérico del inverso de la varianza cochrane training

• •

Datos de recuento y tasas

Datos de recuento:

se refieren a eventos que pueden ocurrir más de una vez • • Por ej., hospitalización, número de dientes cariados Las

tasas

también consideran el intervalo en que los eventos ocurrieron • Precaución con los errores en la unidad de análisis Analizar datos de recuento y tasas • Dicotómicos • Número de participantes con al menos un evento • Continuos • Promedio del no. de eventos por persona • • Tiempo hasta el primer evento

Razón de tasas

• Tasa = número de eventos Intervalo Analizar utilizando el método genérico del inverso de la varianza cochrane training

• •

Desenlaces tiempo hasta el evento (supervivencia)

Lapso de tiempo hasta que ocurre el evento • Por ej., tiempo hasta la muerte, tiempo libre de crisis epilépticas • Incluye datos ‘censurados’– personas que no experimentaron el evento durante el estudio Análisis de datos tiempo hasta el evento • Dicotómicos • Datos desde un punto específico en el tiempo • Continuos • Promedio de días hasta el evento – no apropiado para datos censurados • “Hazard ratios” (cocientes de riesgos instantáneos) • Analizar utilizando el método genérico de inverso de la varianza • O – E y V (O=observados, E=esperados, V=varianza) cochrane training

Índice

• • • Metanálisis con el método genérico del inverso de la varianza Datos no estándar

Aspectos a considerar para diferentes diseños de estudio

Ver Capítulos 7 y 9 del Cochrane Handbook cochrane training

Estudios con más de dos grupos

• • • RevMan requiere comparaciones pareadas Considerar la pregunta de interés • Ignorar cualquier grupo no relevante para la pregunta • Comparar dos ramas por cada comparación • • Agrupar dos de las ramas si es apropiado Metanálisis de comparaciones múltiples En el metanálisis, evitar contabilizar dos veces un grupo • Error de unidad de análisis Ver Sección 16.5 del Cochrane Handbook cochrane training

•

Ejemplo: antibióticos para evitar el parto prematuro

Incluyó un ensayo factorial (ORACLE) – el mayor y mejor ensayo en la revisión • eritromicina • amoxi-clavulánico • eritromicina + amoxi-clavulánico • ninguno • El autor decidió que las tres ramas de antibióticos eran comparables Fuente: Craig Ramsay King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with 10.1002/14651858.CD000246.

cochrane training

Ejemplo: ¿está correcto?

Fuente: Craig Ramsay cochrane training Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD000246. DOI: 10.1002/14651858.CD000246.

Ejemplo: grupo control compartido

Fuente: Craig Ramsay cochrane training Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD000246. DOI: 10.1002/14651858.CD000246.

Ejemplo: ramas combinadas

Fuente: Craig Ramsay cochrane training Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD000246. DOI: 10.1002/14651858.CD000246.

Ejemplo: ramas separadas

Fuente: Craig Ramsay Adaptado de: King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour 10.1002/14651858.CD000246.

cochrane training

Ensayos aleatorizado por conglomerados (cluster-randomised trials)

• Se aleatorizan grupos de invidividuos • Por ej. clínicas, escuelas, poblados, familias • Puede utilizarse para evaluar los efectos de determinada intervención sobre un grupo • Puede ser más práctico de implementar • Evita la ‘contaminación’ de los individuos aleatorizados cochrane training

Diseño de ensayo clínico simple

Unidad de aleatorización Unidad de análisis Individuos Individuos Aleatorización Intervención Control cochrane training Fuente: Julian Higgins

Diseño aleatorizado por conglomerados

Unidad de aleatorización Unidad de análisis Grupos Grupos Aleatorización Intervención Control cochrane training Fuente: Julian Higgins

Diseño aleatorizado por conglomerados

Unidad de aleatorización Unidad de análisis Grupos Individuos Aleatorización Intervención Control cochrane training Fuente: Julian Higgins

• • •

Aspectos relacionados con la unidad de análisis

Los sujetos de un conglomerado están

correlacionados

Cuando interesan los desenlaces a nivel individual: • Analizar por individuos proporciona demasiada precisión • Conclusiones falsamente positivas • Más peso en el metanálisis • Analizar por conglomerados proporciona demasiado poca precisión • Corregir por peso debería proporcionar una precisión intermedia También puede ocurrir en otros estudios • Agrupamiento en la provisión de la intervención, por ej., por “profesional de salud” • Múltiples tratamientos, por ej., ciclos, partes del cuerpo cochrane training Source: Julian Higgins

Tomar en cuenta la correlación

• • • • Un estudio puede utilizar un método de análisis apropiado • Por ej., modelo mixto (multinivel), GEEs (generalised estimating equations- GEE) • Metanalizar con el método genérico del inverso de la varianza En caso contrario, ajustar el análisis por la correlación Obtener apoyo estadístico Identificar claramente los ensayos por conglomerados y explicar como se han manejado los datos Ver Sección 16.3 del Cochrane Handbook cochrane training Source: Julian Higgins

Ejemplo: Educación para prevenir las mordeduras de perro

Fuente: Craig Ramsay Duperrex O, Blackhall K, Burri M, Jeannot E. Education of children and adolescents for the prevention of 10.1002/14651858.CD004726.pub2.

cochrane training

Ejemplo: Suplementos orales de hierro para prevenir la malaria

Source: Matt Page. Adapted from Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic cochrane training

Ensayos cruzados (cross-over trials)

• • Todos los participantes reciben la intervención y el control • Idealmente, el orden en que lo reciben es aleatorio Tener en cuenta la correlación • Elimina variabilidad “entre participantes” • Se requiere menos participantes para lograr el poder deseado cochrane training

Grupos paralelos

Aleatorización

Ensayos cruzados

Intervención Control Comparación “entre personas”

Outcome Outcome

Grupos cruzados

Aleatorización Intervención

Outcome

Intervención

Outcome

Control

Outcome

Control

Outcome

Comparación “dentro de la misma persona” cochrane training Source: Julian Higgins

•

Conveniencia del diseño cruzado

Apropiado para: • Condiciones estables, crónicas • • Desenlaces a corto plazo (por ej. alivio sintomático) Suficiente periodo de lavado (washout) entre tratamientos • Posibles problemas que afectan el segundo periodo de intervención • Desenlaces irreversibles (por ej. muerte, cura) • “Efecto periodo” (period effect) (por ej. condiciones degenerativas) • “Efecto de arrastre” (carry over effect) (por ej. intervenciones de larga duración) • Considerar utilizar solo el primer periodo, tal como se hace con un ensayo de grupos paralelos • Esta información se presenta rara vez y de manera selectiva cochrane training Source: Julian Higgins

• • •

Aspectos relacionados con la unidad de análisis

Las mediciones en el mismo sujeto están

correlacionadas

Este diseño “intra-sujeto” debería tenerse en consideración • En caso contrario, el estudio recibirá muy poco peso en el metanálisis Puede ocurrir lo mismo en estudios con múltiples partes del cuerpo cochrane training Source: Julian Higgins

Tomar en cuenta la correlación

• • • • El estudio puede realizar un análisis pareado adecuado • Diferencias específicas de los participantes entre las mediciones en la intervención y el control • Metanalizar utilizando método genérico del inverso de la varianza El ensayo puede realizar una comparación simple entre intervención y control • Si no se ha hecho, ajustar el análisis por la correlación Solicitar asesoría estadística Identificar claramente los ensayos cruzados y explicar como se abordaron los datos Ver Sección 16.4 del Cochrane Handbook cochrane training

Ejemplo: ignorando el diseño cruzado

SMD with 95% CI Woodcock 1981 Woodcock 1982 Johnson 83 Eiser A Eiser B Bruera 93 Light 96 Chua Poole Leung Noseda Jankelson

Pooled

-0.38 ( -0.61 , -0.15 ) -2 -1 Opioid better 0 1 Placebo better 2 Fuente: Julian Higgins. cochrane training terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD002066. DOI: 10.1002/14651858.CD002066.

Ejemplo: tomando en cuenta el diseño cruzado

SMD with 95% IC Woodcock 1981 Woodcock 1982 Johnson 83 Eiser A Eiser B Bruera 93 Light 96 Chua Poole Leung Noseda Jankelson

Pooled

-0.32 ( -0.43 , -0.20 ) -2 -1 Opioid better 0 1 Placebo better 2 Fuente: Julian Higgins. cochrane training terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD002066. DOI: 10.1002/14651858.CD002066.

• • •

Ensayos no aleatorizados

Ocasionalmente pueden ser incluidos en revisiones • Estudios controlados antes y después • Estudios de series temporales interrumpidas • Para efectos adversos: otros diseños observacionales • Estudios de evaluación económica • Datos cualitativos Se aplicarán diferentes métodos y condiciones Buscar asesoría antes de proceder

Qué incluir en el protocolo

• • No es necesario anticipar todos los posibles aspectos Describir como se manejarán los siguientes, si es que son previsibles: • Técnicas estadísticas no estándar • • Tipos de datos no estándar Diseños de estudio especiales cochrane training

Mensajes clave

• • • • • Pueden ser necesarios métodos especiales para abordar algunos tipos de datos Pueden ser necesarios métodos especiales para abordar algunos diseños de estudio Ser cuidadoso con estos aspectos y buscar información adicional si es que se aplican a su revisión El método genérico del inverso de la varianza puede ser utilizado para el metanálisis Leer el Cochrane Handbook cuidadosamente y buscar asesoría estadística cochrane training

Referencias

• • • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org

. Higgins JPT, Deeks JJ (editors).

Chapter 7: Selecting studies and collecting data

Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG (editors).

undertaking meta-analyses Chapter 9: Analysing data and

Higgins JPT, Deeks JJ, Altman DG (editors).

Chapter 16: Special topics in statistics

• •

Agradecimientos

Compilado por Miranda Cumpston. Basado en materiales de Julian Higgins, Craig Ramsay, el Cochrane Statistical Methods Group y el Australasian Cochrane Centre. Aprobado por el Cochrane Methods Board Traducido por Gabriel Rada, Marta Roquè y Jesús López-Alcalde cochrane training