Transcript PET-CT ved StOlavs Hospital-orientering til henvisende

PET-CT ved lungekreft
St.Olavs Hospital
2014
-en del praktiske poeng for henvisende
leger
Mariane Olesen Myrthue
og
Kristin Nesgård
Indikasjoner for PET-CT ved funn
suspekt på lungekreft
•
•
Alle ikke-småcellede lungecancere som potensielt kan behandles med kurativ
intensjon, enten kirurgi eller strålebehandling
Småcellet lungecancer med begrenset sykdom og aktuell for behandling med kurativ
intensjon
Cytologisk/histologisk diagnose ikke nødvendig før PET-CT ved typiske bildefunn
•
PET-CT ER IKKE INDISERT
•
•
•
Hvis pasienten ikke har lungefunksjon til å tåle den kurative behandlingen, for eksempel
radiokjemoterapi
Hvis metastasesuspekte forandringer er påvist ved konvensjonell diagnostikk
•
PET-CT brukes ikke til ”verifisering” av metastasesuspekte funn. Metastase bør om mulig verifiseres
ved cytologi/histologi, alternativt med mindre ressurskrevende bildediagnostikk enn PET-CT
•
•
Når infeksjon er en like sannsynlig differensialdiagnose som lungekreft
•
•
Hvis det er uavklarte funn som mest sannsynlig ikke er metastaser og pasienten ellers er aktuell for kurativ
behandling tar vi mot henvisning til PET-CT
• Mest typiske eksempel: Liten lavattenuerende binyrelesjon
Opptak også ved infeksjon
Når sarcoidose er differensialdiagnose til lungekreft
•
Opptak også ved sarcoidose
PET-CT ved
solitære pulmonale noduli (SPN)
•
Rene mattglassnoduli
–
•
Ikke indikasjon for PET-CT
Delvis solide mattglassnoduli
–
Persisterende etter 3 måneder og solid komponent ≥ 5 mm i
gj.snittlig diameter (målt på mediastinalt vindu på tynnsnittserie)
•
PET-CT indisert som preoperativ undersøkelse med tanke på
metastaser fra primærtumor
–
og ikke for karakterisering av nodulus
Solide noduli ≤ 8 mm i gj.snittlig diameter
•
–
Ikke indikasjon for PET-CT
Hva skal være gjort før en PET-CT
henvisning sendes
• Diagnostisk CT av thorax og øvre abdomen med
intravenøs- og per oral kontrast!
– for å identifisere de pasienter som har åpenbare binyre- og/eller
levermetastaser
• Supplerende bildediagnostikk ved klinisk mistanke om
metastaser
• Be egen røntgenavd. åpne u.s. for St.Olavs hospital
• Vurdert at pasienten er kandidat for kurativ behandling
– Performance status
– Lungefunksjon
Minimumskrav til teknisk utførelse av
CT toraks og øvre abdomen
(fra Nasjonalt handlingsprogram, se www.nlcg.no)
•
Intravenøs kontrast 350mg l/ml (kan måtte justeres og evt. utelates pga. nyresvikt), enten tilpasset pasientens vekt
og kroppstype, eller
•
Små pasienter (<60kg) = 100ml
•
Gjennomsnittspasienten (60-85kg) = 150ml
•
Store pasienter (>85kg) = 200ml
–
Injeksjonshastighet 4.5ml/sek
–
Forsinkelse
•
Toraks: Injeksjonstid pluss 5 sekunder (gir kombinert arteriell/venøs fase)
•
Øvre abdomen (lever og binyrer): Injeksjonstid pluss 40 sekunder (gir porto-venøs fase)
•
Supraklavicularregionen bør framstilles og undersøkelsen må da starte i nivå med cartilago cricoidea
•
Undersøkelsen rekonstrueres med
–
Sammenhengende snitt, maks 3 mm, helst overlappende
–
I tre plan med middels støyreduserende algoritme
–
Lungene rekonstrueres i tillegg med
•
Maks 3 mm aksiale sammenhengende snitt og kantforsterkende algoritme
•
8 mm aksiale MIP hvis CAD (computed-assisted image analysis) ikke brukes systematisk
•
1mm aksiale sammenhengende snitt med middels støyreduserende algoritme ved subsolide lungenoduli
Tidspunkt for time
• Generelt skal lungekreft-pasienter undersøkes innen 1
uke, definert som at pasient henvist en uke skal
undersøkes senest uken etter
– Ikke alltid PET-CT tirsdag og torsdag, men også andre dager,
feks. mandag og tirsdag
• Lungekreft-pasienter fra andre sykehus i regionen som
skal til EBUS på St.Olav pga forstørrede lymfeknuter
påvist på CT
– PET-CT ved St. Olav dagen før EBUS
– U.s. koordineres med pasientkoordinator på lungeavdelingen!
Sperret time til lungekreft-pasienter
• Inn til videre sperret en time hver uke til etter tverrfaglig
thoraxmøte torsdag kl.15
• Må henvises innen kl.10.00 fredag og settes da opp på
time førstkommende tirsdag
Undersøkelsesnavn
•Bruk undersøkelsesnavnet PETCT helkropp i Kundrad Web
–Helkropp betyr da fra vertex til
midtfemur med armer opp
•dog fra fingerspisser til
tåspisser ved malignt melanom
•Det finnes også et undersøkelsesnavn
som heter PET undersøkelse
–brukes bare til importerte
undersøkelser fra andre PET sentre
Hva skal henvisning til PET-CT
inneholde?
• Opplysning om tidligere kreftsykdom
• Tidligere strålebehandling
•
Stråleinduserte inflammatoriske prosesser kan ses lenge etter behandlingen er
avsluttet
•
Anbefales å vente minst 3 måneder etter avsluttet strålebehandling
• Operasjoner samt invasive diagnostiske prosedyrer feks.
biopsier
•
Kan gi inflammatoriske prosesser
•
Anbefales å vente 2 måneder innen det tas PET scanning
Henvisning til PET-CT
• Kjemoterapi
• Kan i forskjellig grad endre biodistribusjonen av FDG og
opptaket av FDG i tumor
• Derfor skal det optimalt sett gå 10-14 dager etter siste
kjemoterapi-kur til PET-skanning
Henvisning til PET-CT
Klaustrofobi?
-
Pasienten skal ligge stille under CT scanningen
-
-
og under PET scanningen
-
-
ca 20-25 minutt avhengig av høyde og BMI
Hvis pasienten har smerter
-
-
få minutt
send gjerne med smertestillende da dette ikke finnes på nukleærmedisinsk
avdeling!
Evt. beroligende medikament
Henvisning til PET-CT
• Derfor må vi vite om granulocytt kolonistimulerende
faktor:
– Hvis det gis G-CSF kan det gi et boost av den røde benmarg og
det viser seg på bildene som et diffust økt aktivitetsopptak i den
røde benmarg
– Samme fenomen kan også ses i milten
• Viktig ved tolkning av lymfompasienter
Diabetes type 1 og PET-CT
• Hvorfor er vi interessert i om pasienten har diabetes?
– Type 1 diabetikere er vanskelige pasienter å undersøke med
PET
– Type 1 pasienter er meget insulinfølsomme
• når de tar insulin skyter de sukker inn i cellene og det gir enormt
høyt FDG- opptak i muskel- og fettvev
– Det blir altså for lite glukose tilgjengelig til hjernen og
eventuelle tumores!
• Opptaket i tumor vil bli underestimert ved høyt blodsukker
Diabetes type 2 og PET-CT
• Type 2 diabetikere har perifer insulinresistens, altså ikke
så mye fett- og muskelopptak
• De kan gjerne ta metformin. Det har ingen betydning for
blodsukkernivået på undersøkelsesdagen, men det gir
diffust høyt tarmopptak som vanskeliggjør
bildetolkningen
– Derfor må det opplyses i henvisningen
– Det kan gjerne pauseres, men virkningen holder dessverre
meget lenge
Ikke-diabetikere og faste
• Hvis en ikke-diabetes pasient ikke er fastende, men
egentlig ikke har så veldig høyt blodsukker heller (fx 7-8
mmol/l)
– vet vi at personen har et høyt insulinnivå og vi vil se et høyt
muskel- og fettopptak på skanningen
• Derfor skal pasientene være fastende, men skal heller
ikke ha for lavt blodsukker (fx 3 mmol/l)
– går over på det adrenerge system for å få energi og dette ønsker
vi ikke
Pris?
• En FDG leveranse koster 98.000 kr
• Ca. 16.300 kr pr undersøkelse når vi har 6
pasienter pr. dag.
• + driftskostnader!
Normal distribusjon
Pitfalls og bifunn
•
•
•
•
•
Brunt fett (ses utrolig mange rare plasser)
Skjelettfrakturer
Degenerative skjelettforandringer
Granulasjonsvev - sårheling
Inflammatoriske prosesser - fx pneumonier
og diverticulitt
• Uterus-myomer kan ha opptak
Fysiologisk opptak i brunt fett
Bifunn
• Tubuloviløse adenomer i tarmen
• Thyreoidea-opptak (opp til 30% maligne)
• Wartins tumores i glandula parotis- benigne (men meget høy
FDG aviditet = høy SUV)
• Tonsille-cancer
(5% av hoved-hals cancer pasienter har synkron
lungecancer!)
• Larynx-cancer (ensidig opptak i stemmebånd- obs ensidig
stemmebånds parese!)
•
•
•
•
Binyreadenomer (eller metastaser)
Ovariecancer (eller ovulasjonscyste obs postmenopausal?)
Endometriecancer
Fibrøse dysplasier
Bifunn/pitfall
Wartins tumor- høy SUV men benign etiologi
Bifunn/pitfall
Høyresidig lungekreft
Venstresidige costafracturer
Falskt negative funn
•Mucinøse
adenocarcinomer
•Langsomt voksende
adenocarcinomer
•Minimalt invasivt
adenocarcinom (MIA)tidligere kaldt broncoalveolært
carcinom)
•Carcinoide tumores