Transcript TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES INFECTIONS URINAIRES

INFECTIONS URINAIRES
Module 7

Un homme de 64 ans consulte pour des
troubles mictionnels. Depuis quelques
jours, il urine très fréquemment et ses
mictions sont douloureuses. Sa
température est de 38,5°C. Il a été opéré il
y a une semaine d’une prothèse totale de
hanche et il a été sondé au décours de
l’intervention.

Q1 Quel est votre diagnostic ?
Q1 Quel est votre diagnostic ?




Infection urinaire: pollakiurie, dysurie
Haute (pyélonéphrite); syndrome fébrile à
38°C5
Nosocomiale: sondage urinaire au cours
d’une intervention
Attention à l’infection précoce de PTH
Q2 Que précisez vous à
l’interrogatoire ?
Q2 Que précisez vous à
l’interrogatoire ?

ATCD





Adénome prostatique
Pollakiurie, mictions nocturnes
Allergie médicamenteuse, notamment aux
antibiotiques
Coliques néphrétiques
Frissons
Q3 que recherchez vous à l’examen
clinique ?


Un globe vésical (mictions par
rengorgement)
TR



Douleur
Prostate: volume, consistance
Douleur à l’ébranlement lombaire
Q4 Quels examens
complémentaires demandez-vous
et qu’en attendez vous ? (précisez
comment vous les interprétez)
Q4 Quels examens complémentaires
demandez-vous et qu’en attendez vous ?
Bandelette U (bonne valeur prédictive
négative chez les patients non sondés)
Pas de nitrate réductase: cocci Gram+, BGN
aérobies comme Pseudomonas sp



Hémocultures
Syndrome inflammatoire
biologique : CRP  , GB , VS 
ECBU

ECBU





leucocyturie >104 /ml (ou >10 élts/mm3)
+
Cystite aigüe à E coli: 103 ufc/ml
Cystite aigüe à autres germes: 105 ufc/ml
Pyélonéphrite aigüe/prostatite: 104 ufc/ml
Comment, en pratique faites
vous le recueil d’urines?
ECBU



Avant toute antibiothérapie
Toilette périméatique
Urines du milieu de jet
Q4 Quels examens complémentaires
demandez-vous et qu’en attendez vous ?

Echographie abdo et prostatique
Rechercher une dilatation pyélocalicielle sur
obstacle
 Abcès
 prostate


Scanner rénal (non systématique)
Pyélonéphrites et iconographie
Scanner rénal
Q5 Quel traitement mettez vous en
route ? précisez, en justifiant la
durée, la dose et le type
d’antibiotique utilisé.
Le choix de l’antibiotique dépend





Type de germe en cause
Caractère communautaire ou nosocomial
de l'infection
Caractère isolé ou récidivant de l'infection
Niveau de l'infection basse ou haute
Terrain sous-jacent


Pathologique : uropathie, sonde à demeure
Physiologique : grossesse, homme, enfant
Traitement





Après prélèvement et en l’absence d’allergie
En raison du caractère nosocomiale: C3G + AG
Ex: Ceftriaxone 1G/j IV + amikacine 15mg/kg/j
IV
Adaptation secondaire aux résultats de
l’uroculture: si possible FQ. Durée totale: 3
semaines
Antalgiques
MICROBIOLOGIES DES
PROSTATITES

Prostatites primitives






E. coli
streptocoque D
Proteus
Gonocoque
Staphylococcus aureus
- C. trachomatis
- U. urealyticum
- (M. hominis)
Prostatites post-opératoires



Klebsiella
Enterobacter
Serratia
- Pseudomonas
- Acinetobacter
Q6 Quel surveillance faîtes vous ?
Q6 Quel surveillance faîtes vous ?

Surveillance de l’efficacité





Apyrexie
Disparition des SF urinaires
Régression du synd inflammatoire biologique
Négativation de l’ECBU
Surveillance des ESI



C3G: allergie
AG: créat, TR
FQ: tendinopathie
Q7 Quelles complications de cette
infection redoutez vous ?
Q7 Quelles complications de cette
infection redoutez vous ?

Prostate




Abcès
Rétention d’urines
Prostatite chronique
Rein



Abcès
Pyonéphrose
Choc septique
Quelles explorations prévoyez vous
au décours



PSA
ECBU de contrôle
Evt echographie de prostate , si besoin
UIV
Cas clinique N°2

Un homme de 25 ans se présente à votre
consultation pour des brûlures
mictionnelles avec un écoulement uréthral
purulent
Précisez votre interrogatoire.
Quel est votre diagnostic et
comment le confirmez vous?
Interrogatoire





Habitudes sexuelles
Derniers rapports
ATCD d’IST
Sérologies récentes
Autres plaintes fonctionnelles: douleur et
brûlure anale, troubles de transit
(diarrhée, écoulements glairo-sanglants ou
purulents); orchiépididymite, pharyngite
Confirmation du diagnostic



Prélèvement de l’écoulement
Ou écouvillonnage endo-uréthral
Examen direct: diplocoques Gram (-)

Quels autres examens
faites-vous?
Autres examens



Proposer une sérologie VIH (Si sérologie VIH est
négative, la renouveler deux à trois mois après
l’actuelle consultation), VHB, syphilis
Pcr Chlamydia Trachomatis
Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la
disparition des symptômes et communiquer
éventuellement les résultats des examens biologiques.
En cas de guérison clinique, une confirmation
biologique est inutile. En cas d’échec clinique :
rechercher une mauvaise compliance au traitement ;
évoquer une recontamination ;
 Quel
traitement faites-vous?
Traitement

A prendre devant le médecin
Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une
injection

Chlamydia trachomatis



Azithromycine, 1g dose unique
Plutôt que doxy 200mg/j 7 j
Autres traitements

Identifier la, le, les partenaires contaminés ou
contaminateurs, leur proposer un dépistage, un
diagnostic ou un traitement probabiliste.
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES
DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS
URINAIRES (I)





 molécules ayant une élimination et
une concentration urinaire élevée
nitrofuranes
sulfamides
quinolones de 1ère génération
fosfomycine-trométamol
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES
DAN LE TRAITEMENT DES INFECTIONS
URINAIRES (II)
  molécules ayant une concentration
parenchymateuse et une élimination
urinaire élevée
 Béta-lactamines
pénicilline A et dérivés
carboxypénicilline
uréïdopénicilline
 C3G
 Aminosides
 Fluoroquinolones
 Cotrimoxazole
Pyélonéphrites aiguës sans
complication

antibiotiques utilisables :






Céphalosporine de 3ème génération
Aztréonam
Fluoroquinolones
Cotrimoxazole
Aminosides possible en début de traitement 48 à 72
heures en 1 dose /jr
Durée : 14 jours
 Réévaluation secondaire du traitement en fonction de
l'antibiogramme
Pyélonéphrites aiguës
compliquées





Uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral,
lithiase urétérale, obstacles cervicoprostatiques
Antibiotiques utilisables : identiques
Durée 3 semaines minimum
 Bithérapie d'emblée comportant un
aminoside
 Traitement urologique associé si
nécessaire: drainage par néphrostomie ou abord chir
direct; néphrectomie si pyonéphrose
Traitement des prostatites


Caractéristiques du traitement
liposolubilité, pH basique et spectre
d'activité
Durée du traitement
 Prostatite aiguë : 3 semaines
 Prostatite chronique > 12 semaines
Schémas thérapeutiques


Prostatites aiguës
FQ
FQ ou C3G +/- aminosides
cotrimoxazole
Prostatites chroniques :
FQ
Cyclines (Chlamydia)
Cotrimoxazole, macrolides
Traitement court des infections
urinaires basses



Qui?
Quel antibiotique et quelle durée?
Cas particuliers


Enfants
Femmes enceintes
Qui?




Femme jeune, non enceinte,
présentant une infection urinaire basse,
sans fièvre ni douleur lombaire,
évoluant depuis moins de trois jours,
en l'absence d'antécédents
uronéphrologiques ou de pathologie sousjacente sévère
MMI, 1991; 21 : 51 - 54
Examens complémentaires


Bandelette U pour le 1er épisode
L'ECBU si échec clinique ou épisodes
multiples (plus de quatre fois par an).
MMI, 1991; 21 : 51 - 54
Quel antibiotique? Contexte
microbiologique

E coli reste en cause dans la grande majorité
des cas:




60-80% (toute forme clinique confondue)
70-95% des cystites,
85-90% des pyélonéphrites
autres:



Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites
simples
Proteus sp: 5-10%
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp,
entérocoques…
Quel antibiotique? Contexte
microbiologique

Emergence des résistances de E coli de ville






à l’amoxicilline 50%
Résistances fréquentes
à l’Augmentin® 15-30%
au Bactrim® 15-40%
Aux quinolones de 1ère génération: 5-10%
Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en
augmentation+++
Emergence des E coli de ville produisant une
BLSE en Europe (S carbapénèmes)

Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13:219-221
Résistance de E coli aux FQ
Augmentation de la
résistance aux FQ des E
coli, y compris ceux de ville:
- De bas niveau
- De ht niveau
Quel antibiotique?

Fosfomycine



Monuril®, Uridoz® 12.14 euros (1 sachet).
dose unique 3g
FQ dose unique

Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg 13.99 euros

Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg 10.21 euros

Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg 15.44
(2 cp).
euros (2 comprimés).
Cas particuliers: femmes enceintes

Femmes enceintes

Bactériurie asymptomatique, cystite
À dépister après chaque Cs prénatale (BU)
 Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours

Cas particuliers: enfants

Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir
de 3 ans)



Cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) :
sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en
2 prises par jour,
ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour,
notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contreindication au cotrimoxazole.
Durée de traitement: 3 à 5 jours
Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé, février 2007
Différencier

Colonisation (terme préférable à celui de bactériurie
asymptomatique) = présence de germes dans l ’arbre
urinaire sans manifestations cliniques

Infection U


associe au moins l ’un des signes suivants: fièvre >
38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures
mictionnelles ou douleurs sus-pubienne + ECBU
Infection U nosocomiale


sans sonde U
avec sonde U (acquisition lors de la mise en place,
par voie endoluminale ou extraluminale,
hématogène)
La colonisation urinaire

pas de traitement

SAUF:
que le patient soit sondé ou
non, diabétique, âgé ou avec une vessie neurologique



neutropéniques, immunodéprimés, femmes
enceintes
situation préopératoire (chir uro, prothèses)
épidemie à germes multiR dans une unité
hospitalière
CYSTITES AIGUES
TRAITEMENT
traitement conventionnel
traitement court (3 jours)
traitement dose unique
TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (I)

traitement conventionnel
durée de 7 à 10 jours
antibiotiques utilisés :
quinolone de 1ère génération, nitrofurane,
cotrimoxazole, céphalosporines orales,
amoxicilline + Acide clavulanique
TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (II)


Le ttt court n ’a pas d ’avantage /ttt
minute pour cotrimoxazol et quinolones
Traitement court
Durée du traitement 3 jours
Antibiotiques utilisés :
les mêmes que précédemment
Fluoroquinolones :
Loméfloxacine (Logiflox) 400mg
Norfloxacine (Noroxine) 800
Conditions d'utilisation : celles du traitement
dose unique
TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (III)

Traitement dose unique
Durée du traitement 1 seule prise
Antibiotiques utilisables
FQ = Péflacine monodose 800mg
Ciprofloxacine (Uniflox) 500mg
Ofloxacine (Monoflocet) 400mg
Fosfomycine-trométamol (Monuril,
Uridoz) 1 sachet de 3g
Traitement minute de la cystite






Conditions d'utilisation :
Femme de moins de 65 ans
Absence de fièvre ou de douleurs lombaires
Infection évoluant depuis moins de 5 jours
Absence de lésion urologique sous-jacente
Pas de grossesse en cours
Pas d'intervention ou d'endoscopie urologique
récentes
Pas de pathologie sous-jacente (Diabète,
immunosuppression…)
Cystites aiguës récidivantes
 Germes responsables en général plus
résistants d'où nécessité d'un ECBU et d'un
antibiogramme


traitement conventionnel en fonction des
données de l'antibiogramme
puis mesures préventives indispensables:


règles hygiéno-diététiques
antibioprophylaxie
Antibioprophylaxie des cystites
récidivantes



soit en prise continue = le soir au coucher
soit discontinue (2 à 3 fois par semaine)
molécules utilisées :






cotrimixazole 80-400mg
nitrofurantoïne 50 à 100 mg
céfalexine 250 mg
acide nalidixique 500mg
acide pipémidique 200mg
norfloxacine 200-400 mg
CAS PARTICULIERS
Femme enceinte
Infections sur sonde
Hommes, enfants
Femme enceinte


Pas schéma dose unique
Utilisation des antibiotiques autorisés (péni,
céphalosporines, nitrofuranes si T2)



Bactériurie asymptomatique à traiter avec
schéma conventionnel
Cystite (1,5 à 3,5%) : traitement conventionnel
Pyélonéphrites (1 à 2%) privilégier les
céphalosporines de 3ème génération
Infections urinaires sur sonde


Pas de traitement en absence de
symptômes
Si signes d'infection déclarée


traitement en fonction de la sensibilité des
germes
Germes isolés : E . coli, entérocoque, P.
aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Serratia sp, Candida sp…
Infections urinaires sur sonde





antibiotiques utilisables :
FQ ou cotrimoxazole
C3G + aminosides
Amoxicilline pour entérocoques,
Antibiothérapie adaptée à Staphylococcus,
Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter

Durée : femme <= 10 jours
Homme >= 21 jours
Prévention des infections sur
sondes



Manipulation aseptique
Diminuer le nombre et la durée des
sondages urinaires
Utilisation de sachet anti-reflux
Infections urinaires et Hommes



Vérifier si atteinte primitive ou secondaire de la
prostate
Si atteinte prostatique associée, durée du
traitement d’une prostatite
Débuter un bilan urologique dès le premier
épisode d’infection urinaire sans prostatite
primitive

UIV, scanner rénal, épreuves uro-dynamiques...