Transcript infections bacteriennes de l` appareil urinaire - Archive-Host

INFECTIONS BACTERIENNES
DE L’ APPAREIL URINAIRE
U.E 2.5. S3
LICENCE EN SOINS ET TECHNIQUES
INFIRMIERS
Dr DOMINIQUE ZAGOZDA
Réanimation Polyvalente
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DEFINITIONS - PHYSIOPATHOLOGIE
L’arbre urinaire est normalement STERILE à l’exception de
la partie distale de l’urètre au niveau de laquelle la flore est
diverse , associant flore digestive surtout mais aussi flores
cutanée et génitale.
Le mécanisme principal de l’infection ou de la
colonisation de l’arbre urinaire est la voie ascendante.
La colonisation urinaire ( ou bactériurie
asymptomatique) se caractérise par la présence d’un ou
plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire en l’absence de
toute manifestation clinique.
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Schéma des Voies Urinaires de face.
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Schéma de l’appareil génito-urinaire mâle.
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Une infection urinaire résulte de l’agression d’un tissu de
l’appareil urinaire par un ou plusieurs micro-organismes , à
l’origine d’une réaction inflammatoire et de diverses
manifestations cliniques.
Elle associe à une uroculture positive au moins un des
symptômes suivants :
 une fièvre > à 38° C
 une pollakiurie, une impériosité ou des brûlures
mictionnelles
 une douleur sus-pubienne ou lombaire.
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La terminologie des IU a changé ces dernières années et
on ne parle plus d’IU basses et d’IU hautes mais
 d’IU simples , c’est-à-dire sans facteurs de risque
de complication (cystites simples et pyélonéphrites
simples)
 d’IU compliquées, c-a-d avec un ou plusieurs
facteurs de risque de complication (cystites
compliquées, PNA compliquées et prostatites).
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Les facteurs de risque de complication sont :
 une pathologie organique ou fonctionnelle de
l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase,
tumeur, acte récent )
 une situation pathologique particulière
(diabète, immunodépression, insuffisance
rénale)
 un terrain physiologique particulier (grossesse,
sujet âgé ayant une comorbidité, homme ).
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DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
 L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)
L’ECBU est réalisé sur des urines fraiches prélevées en milieu
de jet après toilette préalable du méat urétral et des organes
génitaux externes.
Une fois prélevées, les urines doivent être acheminées au
laboratoire dans les 2 heures ( t° ambiante) ou à défaut être
conservées jusqu’à 24 heures à 4°C pour éviter tout risque de
contamination du prélèvement.
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Une bactériurie sera considérée comme significative si
elle est > ou = à 1000 ufc /ml sous respect strict des conditions
de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.
Chez un patient symptomatique sans sonde,
l’association d’une bactériurie > ou = à 1000 ufc/ml à une
leucocyturie > ou = à 10000/ml est fortement évocatrice d’une
infection.
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 LA BANDELETTE URINAIRE
La BU permet la détection dans les urines fraiches de
leucocytes et de nitrites produits par de nombreuses
bactéries avec une VPN > à 95%.
Elle ne se substitue pas à l’ECBU si l’identification des
bactéries en cause et un antibiogramme sont nécessaires.
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Une BU négative (Ni – et LE -) correctement réalisée
permet d’exclure avec une excellente probabilité le diagnostic
d’infection urinaire.
A contrario, une BU positive (Ni + et/ou LE+) ne permet
pas d’affirmer le diagnostic d’infection urinaire mais a une
excellente valeur d’orientation.
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LES CYSTITES AIGUES
 DEFINITION
On appelle cystite aigüe une inflammation aigüe de la vessie
qui peut survenir isolément ou en association avec une
pyélonéphrite ou une prostatite.
 SYMPTOMATOLOGIE
Le diagnostic clinique de cystite repose sur l’existence du ou
des signes suivants :





Pollakiurie
Impériosité mictionnelle
Miction douloureuse ou brûlures mictionnelles
Absence de fièvre
Absence de symptômes les 4 semaines précédant cet épisode et absence
d’autres symptômes
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 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L’existence de symptômes vaginaux ( leucorrhées, odeur,
prurit, dyspareunie) doit faire évoquer une vaginite.
L’existence d’un écoulement urétral ou d’un partenaire
présentant des signes urétraux doit faire évoquer une
urétrite.
Une hématurie macroscopique peut se voir lors des
cystites aigües mais une tumeur vésicale doit être
recherchée.
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 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
En présence d’une cystite aigüe simple (symptômes
typiques de cystite aigüe et absence de facteurs de risque,
de gravité ou de complication ), la réalisation d’examens
complémentaires en dehors de la bandelette urinaire n’est
pas nécessaire.
Un ECBU ne sera réalisé qu’en cas de doute diagnostic ou
en présence de facteurs de risque, de gravité ou de
complication.
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Des investigations complémentaires seront cependant
indispensables en cas de cystites récidivantes.
Une cystite est dite récidivante lorsque surviennent
 plus de 3 épisodes/an
 plus de 2 épisodes les 6 derniers mois
 plus d’un épisode en moins de 3 mois.
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 TRAITEMENT DES CYSTITES AIGÜES
Les boissons doivent être abondantes pour assurer une
diurèse importante d’au moins 2000 ml/ jour et doivent
être associées à de bonnes habitudes mictionnelles.
Cystite aigüe simple de la femme jeune non enceinte
Un traitement antibiotique court (mono dose ou de 3
jours) est recommandé au moyen d’une molécule à
élimination urinaire prolongée
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 traitement monodose
Fosfomycine-trométanol (Monuril°-Uridoz°)
Ofloxacine (Monoflocet° 400 mg)
Ciprofloxacine (Uniflox° 500 mg)
Cotrimoxazole ( Bactrim° 3 cp)
 traitement de 3 jours
Cotrimoxazole
Loméfloxacine (Logiflox 400 mg)
Norfloxacine (Noroxine 400 mg)
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Cystites aigües de la femme ménopausée
Les recommandations européennes préconisent en
l’absence de comorbidités un traitement court identique à celui
de la femme jeune.
En cas de comorbidités associées, un traitement prolongé
de 5 à 7 jours sera proposé.
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Cystites aigües de la femme enceinte
Les infections urinaires sont plus fréquentes chez la
femme enceinte
La prévalence des bactériuries asymptomatiques chez la
femme enceinte est identique à celle des femmes non enceintes
mais elles s’associent à un risque accru de pyélonéphrite.
Le traitement de ces BA est donc recommandé car il
diminue ce risque.
Le traitement des BA et des cystites aigües chez la
femme enceinte est strictement identique et sera prolongé de 5
à 7 jours.
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Le traitement antibiotique des IU de la femme enceinte
devra être sans danger pour la mère et le fœtus et reposera
préférentiellement sur
 Le Pivmecillinam ( Selexid°)
 une Céphalosporine de 3ème génération
(Céfixime).
Peuvent également être utilisés l’Amoxicilline, la
Céphalexine, la Nitrofurantoïne (sauf au 9ème mois) et le
Cotrimoxazole (sauf au 1er trimestre).
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Cystites aigües récidivantes
Le traitement des C.A.R. est avant tout le traitement
antibiotique de chaque crise aigüe en privilégiant les
traitements longs de 5 à 7 jours.
Il importera également de traiter les facteurs
déclenchants ou favorisants.
En cas d’épisodes fréquents (> à 4 à 6 /an) pourra être
discuté un traitement antibiotique prophylactique à faible
dose au long cours.
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En prophylaxie seront utilisés :
 le Cotrimoxazole 400 mg/jour ou 3 fois /semaine
 la Nitrofurantoïne 50 mg/jour
 la Fosfomycine-trometamol 3 gr tous les 10 jours
Chez la femme enceinte pourront être utilisées la
Cefalexine 125 mg/jour et la Nitrofurantoïne 50 mg /jour
sauf au 9 ème mois.
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PYELONEPHRITES AIGUES
 DEFINITION
Une pyélonéphrite aigüe se définit comme étant une
infection aigüe de l’appareil urinaire haut.
 SYMPTOMATOLOGIE
Le diagnostic clinique de PNA repose sur la présence
des signes suivants :




fièvre > ou = à 38°5, le plus souvent avec frissons
douleur en général unilatérale de la fosse lombaire
symptômes de cystite aigüe, dans 40% des cas
signes digestifs , qui peuvent faire errer le diagnostic.
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Le diagnostic clinique de PNA doit être conforté par des
éléments bactériologique, avec notamment la
réalisation systématique d’un ECBU.
Les PNA sont presque constamment associées à une
bactériurie > à 100000 ufc/ ml.
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 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ,EN DEHORS DE L’ECBU
En présence d’une suspicion de PNA, doivent être
rechercher des facteurs de gravité ou des facteurs de
risque ou de complication pour distinguer :
 PNA simples
 PNA graves ou compliquées.
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L’évaluation clinique et paraclinique d’une PNA doit
permettre de répondre à 3 questions :
 y-a-t-il des éléments en faveur d’une infection
grave?
 y-a-t-il une obstruction de la voie excrétrice?
 y-a-t-il d’autres facteurs de complication?
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 Recherche de signes de gravité de l’infection
• Délai entre la consultation ou l’hospitalisation et
le début des symptômes
• Présence d’un urosepsis
• Présence sur la NFS d’une hyperleucocytose
importante ou au contraire d’une leucopénie.
Les hémocultures seront systématiques en présence de
signes de gravité.
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En cas d’aggravation de l’état septique d’un patient
présentant une PNA ou de sa persistance au-delà de 72 h
malgré un traitement et une antibiothérapie bien conduits,
un examen tomodensitométrique rénal avec injection
(uroscanner) sera réalisé à la recherche
 d’un obstacle passé inaperçu
 d’une pyonéphrose
 d’un abcès rénal
 d’une collection péri-rénale.
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 Recherche d’une obstruction de la voie excrétrice
Elle reposera sur 2 examens d’imagerie :
• l’échographie de l’appareil urinaire, qui
recherchera une dilatation des V.U.
•
le cliché sans préparation de l’appareil urinaire,
qui recherchera des calculs radio-opaques.
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En l’absence de signes de gravité, échographie et cliché
sans préparation de l’appareil urinaire seront réalisés dans
les 24 heures suivant le diagnostic.
Par contre, ils seront pratiqués en urgence en présence
de signes de gravité ou en cas d’évolution anormale dans les
heures qui suivent le diagnostic clinique de PNA.
EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE , UNE TDM ABDOMINOPELVIENNE AVEC OU SANS INJECTION SERA REALISEE.
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Imagerie des pyélonéphrites.
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Diagnostic tomodensitométrique d’une pyélonéphrite.
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 Recherche des autres facteurs de complication
• épisode récent de PNA ou PNA à répétition
• anomalies de l’appareil urinaire et antécédents
urologiques
• autres pathologies qui affectent le statut immunitaire
(diabète, insuffisance hépatique, cancer,
immunodépression )
• facteurs divers ( homme, femmes ménopausées et de
plus de 65 ans, femmes enceintes ).
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 TRAITEMENT DES PYELONEPHRITES AIGUES
Les PNA simples sans retentissement digestif avec des
conditions médico-sociales favorables ne relèvent pas d’une
hospitalisation.
Dans toutes les autres situations, il est souhaitable
d’hospitaliser le (la) patient (e).
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PNA SIMPLES
Une antibiothérapie probabiliste sera débutée une fois
l’ECBU réalisé, sans en attendre les résultats.
Sera préférentiellement prescrit une Fluoroquinolone
systémique par voie orale en l’absence de troubles digestifs ou
par voie injectable en cas de troubles digestifs :
 Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour
 Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour
 Lévofloxacine 500 mg per os x 1 / jour
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En cas de contre -indication aux FQ (allergie, intolérance
ou utilisation récente) sera utilisée une Céphalosporine de 3ème
génération ( C3G) injectable comme la Ceftriaxone (Rocéphine°)
ou le Céfotaxime (Claforan°).
L’antibiothérapie de relais sera guidée par les résultats de
l’ECBU (antibiogramme).
Cette antibiothérapie sera administrée 2 semaines au
total.
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PNA COMPLIQUEES
En cas d’obstacle avéré, un drainage de la voie excrétrice
s’impose en urgence en milieu urologique.
L’antibiothérapie probabiliste reposera sur une bithérapie
associant un aminoglycoside ( Gentamicine ou Amikacine) à une
C3G injectable ou une FQ injectable et sera éventuellement
orientée par l’examen directe des urines.
La durée de cette antibiothérapie sera d’au moins 3
semaines, et jusqu’à 6 semaines selon le contexte.
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PNA CHEZ LA FEMME DE PLUS DE 65 ANS
L’antibiothérapie sera identique à celle des PNA simples
mais sera poursuivie 14 à 21 jours.
PNA CHEZ L’HOMME
Toute infection urinaire fébrile chez l’homme doit être
considérée comme étant une prostatite jusqu’à preuve du
contraire. L’antibiothérapie choisie sera identique à celle des
PNA compliquées et sera poursuivie 4 semaines.
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PNA CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Les PNA de la femme enceinte sont plus fréquentes lors
des dernières semaines de la grossesse.
L’antibiothérapie sera débutée une fois l’ECBU réalisé et
reposera sur une monothérapie à base d’une C3G injectable ou
sur une bithérapie associant une C3G injectable et un aminoside
en cas de signes de gravité.
Cette antibiothérapie sera poursuivie 2 à 3 semaines.
Au décours d’une PNA, un ECBU sera réalisé de façon
mensuel jusqu’à l’accouchement à la recherche d’une B.A.
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Abcès rénal – pièce anatomique
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PROSTATITES AIGUES
 DEFINITION
Une prostatite aigüe est une inflammation aigüe d’origine
microbienne de la glande prostatique.
Toute infection urinaire, qui plus est fébrile chez l’homme
est une prostatite jusqu’à preuve du contraire.
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 DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dans sa forme typique, une prostatite associe du point de
vue clinique:
 un syndrome infectieux d’allure grippale ( fièvre > à
38°5 voire à 40°C avec frissons, malaise et myalgies)
 des symptômes urinaires ( brûlures mictionnelles,
pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie )
 des douleurs pelviennes, périnéales, urétrales,
péniennes voire rectales
 une prostate douloureuse au toucher rectal.
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L’examen clinique recherchera une autre infection de voisinage
à savoir :
 une épididymite
 une orchi-épididymite
 une pyélonéphrite.
Devant un tableau de prostatite sera systématiquement
réalisé un ECBU.
Le germe le plus fréquemment rencontré est E. coli.
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 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Seront systématiquement recherchés des signes de
gravité et/ou des facteurs dits de risque ou de
complication pour faire la distinction entre :
 Prostatites aigües simples
 Prostatites aigües compliquées.
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Il s’agira de répondre à 3 questions :
1. Y-a-t-il des signes évoquant une infection
grave?
2. Y-a-t-il une rétention vésicale?
3. Y-a-t-il d’autres facteurs de complication?
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 Recherche de signes de gravité de l’infection
 Recherche d’un urosepsis
 Délai entre les 1ers symptômes et l’hospitalisation
 Présence sur la NFS d’une importante
hyperleucocytose ou d’une leucopénie
 Présence d’une collection prostatique au TR, ou
présence d’une épididymite ou d’une orchiépididymite.
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 Recherche d’une rétention vésicale
Une rétention vésicale sera recherchée par l’examen clinique
mais surtout par l’échographie vésico-prostatique par voie
sus-pubienne, réalisée après une miction afin de détecter
une rétention vésicale complète ou incomplète.
En cas de rétention vésicale, un geste de drainage sera
réalisé.
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 Recherche d’autres facteurs de complication
 épisode récent de P.A ou prostatite récidivante
 hématurie ( rechercher une tumeur vésicale)
 anomalies de l’appareil urinaire et antécédents
urologiques (intervention récente sur l’app. U)
 pathologies influençant le statut immunitaire
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 Bilan radiologique
 l’échographie du bas et du haut appareil urinaire
confirme parfois l’inflammation prostatique mais
cherchera surtout une anomalie du haut appareil
urinaire.
 l’échographie prostatique endorectale permet de
mieux analyser le parenchyme prostatique.
 la TDM rénale pourra être réalisée en cas de doute
d’une PNA associée.
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
TRAITEMENT DES PROSTATITES AIGUES
PROSTATITES AIGUES SIMPLES
L’antibiothérapie probabiliste sera débutée une fois l’ECBU
réalisé.
Il importera de choisir une ATB à bonne diffusion
prostatique, par ailleurs active sur les entérobactéries.
Ceci dit, en phase inflammatoire aigüe prostatique, tous les
ATB ont une bonne diffusion dans la prostate.
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Seront utilisées en 1ère intention les Fluoroquinolones
systémiques, par voie orale en l’absence de signes digestifs :
 Ciprofloxacine 500 mg per os x 2 / jour
 Ofloxacine 200 mg per os x 2 / jour
 Lévofloxacine 500 mg po x 1 / jour
 en cas d’allergie ou d’intolérance aux FQ, une
C3G injectable.
L’ATB de relais sera guidée par l’ antibiogramme, en
privilégiant les FQ et le Cotrimoxazole pour une durée de
3 à 6 semaines.
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PROSTATITES AIGUES COMPLIQUEES
En cas de rétention vésicale complète, un drainage
vésical sus-pubien au sondage classique.
L’ATB probabiliste sera débutée après l’ECBU et reposera
sur l’association d’un aminoside et d’une C3G injectable ou d’une
FQ.
L’ATB sera ajustée au retour de l’antibiogramme et
poursuivie 3 à 6 semaines.
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