Transcript Infections urinaires nosocomiales de l`adulte

Infections urinaires
nosocomiales de l’adulte
Docteur L. Aaron
Service de médecine interne
Hôpital de Bourges
Cas clinique I

Mr H., 67 ans
 ATCD :
– adénocarcinome prostatique
=> sonde à demeure

fièvre 39° avec frissons
 Constipation, douleur fosse iliaque gauche
 urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++
Cas clinique II

NFS : GB 15.000, Hb 11 g
 CRP : 320 mg/l
 Hémoc : positive à E. Coli
 ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3

Conclusion : septicémie sur sonde ?
Cas clinique III

Antibiogramme :
– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R

TDM abdo : abcès péricolique gauche,
diverticulite, péritoine inflammatoire

Conclusion : ?
Cas clinique III

Antibiogramme :
– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R

TDM abdo : abcès péricolique gauche,
diverticulite, péritoine inflammatoire

Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU
Introduction
« les infections urinaires nosocomiales IUN »

L’arbre urinaire est normalement stérile.
– sauf derniers cm. de l ’urètre distal.

IUN : 40% des infections nosocomiales.




1° rang des infections acquises à l’hôpital
Enorme problème financier.
1° cause : sonde urinaire à demeure
Souvent sans gravité clinique.
 Prévention le plus souvent facile, mais peu
respectée...
Définitions

Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » :
 Regroupe abusivement :
– Colonisation urinaire : présence de bactérie sans
réaction inflammatoire :


Communautaire
Nosocomiale
– Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme
rénal et des glandes (prostate…) :


Communautaire
Nosocomiale
Colonisation urinaire
Bactériurie asymptomatique

Présence d’un (ou de plusieurs) microorganisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne
génère par lui-même d’inflammation et de
manifestation clinique.

Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).
Infection urinaire

Agression du tissu par un (ou plusieurs)
micro-organisme  réponse inflammatoire et
symptômes :
– Au moins un des signes suivants :
 Fièvre (> 38°C)
 Impériosités mictionnelles, pollakiurie
 Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne,
en l’absence d’autre cause infectieuse
+
Uro-culture positive.
Nosocomiale

Acquise dans une structure de soins ou d’une
manière plus générale reliée à la prise en
charge du patient.

Origine endogène dans les 2/3 des cas :
– Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient
Mode de contamination :
sonde urinaire


Lors de la mise en place de la sonde urinaire
Par voie endoluminale (+)


Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++)


Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface
externe de la sonde.
Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) :


Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si
violation du système clos.
Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois
multirésistantes.
Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)
Facteurs favorisants :
sonde urinaire

Altérations des moyens de défense vésicale :


Perturbation du flux urinaire :


Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de
mucopolysaccharides acides.
Avec présence quasi constante d’un résidu.
Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :


Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et
des antibiotiques.
Colonisation de la sonde et des urines.
Autres mode de contamination
nosoconiale

Plus rare, mais de mécanisme similaire :
– Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales.
– Sur cathéter sus-pubien.
– Sur étui pénien.
– Après lithotritie extra-corporelle.
– Post biopsie de prostate.
– …
Bactériurie et sonde urinaire

En diminution avec les systèmes clos.


Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par
jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après
30 jours de sondage.

INELUCTABLE
Bactériurie et sonde urinaire

En diminution avec les systèmes clos.


Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par
jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30
jours de sondage.


INELUCTABLE
Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.
Selon les centres :

Centres de Long Séjour et de rééducation
neurologique :
– Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.

En chirurgie,
– Après chirurgie urologique surtout.
– En diminution avec contrôle de la stérilité pré-
opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.
Diagnostic bactériologique : BU

Intérêt :
– Possible au lit du patient.
– Valeur prédictive négative forte.

Inutile pour le dépistage d’une bactériurie
chez un patient porteur de sonde (+++).
Diagnostic bactériologique : ECBU

Leucocyturie :
– Pas d’intérêt chez le patient sondé.

Bactériurie :
– Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml



Sous respect strict des conditions de prélèvement, de
transport et d’analyse des urines.
 disparité : E. coli (+++), Staphylococcus ,
Pseudomonas , Entérocoques, Levures …
Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.
Qui traiter ?
Colonisation urinaire

NON


 sondage, diabétique, âgé ou vessie
neurologique...
Oui (peut être)...si facteur de risque de morbimortalité
– Neutropéniques ou immunodéprimés (+++)
– Femmes enceintes (+++)
– En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro.
(+++)
– Mise en place de prothèses (+/-)
– Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité
hospitalière, en concertation avec le CLIN (+).
– Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou
cardiaque lors de manœuvres invasives (?)
Qui traiter ?
Infection urinaire

Toutes les infections urinaires justifient d’un
traitement.
– Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde
urinaire.
Mesures urologiques
Lever l’obstacle urinaire.
 Lutter contre le résidu vésical.
 Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).

Que faire de la sonde urinaire ?

La retirer (+++) ou la changer lorsque le
drainage est indispensable.
 Le moment du retrait ou du changement de la
sonde / au début des ATB : ???
 Dans le cas des vessies neurologiques et/ou
distendues :
–

Préférer le sondage intermittent.
Interdire les irrigations - lavages sur sonde.
Choix raisonné de l’antibiothérapie

ATB différée, adaptée et reposant sur les données de
l’ATBgramme (sauf urgence) :






Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB.
Spectre le plus étroit possible.
Eviter l’induction de résistante.
Adapté aux patients, ATCD, allergie…
Bonne diffusion urinaire.
Associations si :
– Signes de gravité (choc septique).
– Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou
Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.
Durée du traitement

Fonction du site de l’infection.
– Les infections urinaires sans atteinte
parenchymateuse, avec ou sans sonde urinaire : 
7 jours.
– Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours.
– Prostatite aiguë : > 3 semaines.
Candiduries nosocomiales

Pas de traitement antifongique systématique des
colonisations à Candida sp.
– Sauf situations à risque de morta/morbidité.

Préférer :
– Remplacement ou l’ablation de la sonde.
– Interrompre les antibiothérapies inutiles.

Attention : candidurie peut refléter une candidose
disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).
Prévention (pour tous)

Limitée les indications et durée du sondage vésical à
demeure.
 Désinfection des mains par friction hydroalcoolique.
 Proscrire le port permanent de gants non stériles sans
changement entre les malades.
Prévention (sonde urinaire)






Système clos.
Pose asepsique des sondes à demeure.
Toilette quotidienne avec savon doux médical.
Sac de recueil des urines en position déclive.
Changement programmé non préconisé.
Préférer les alternatives aux sondages à demeure :
– Sondage intermittent.
– Etui pénien…
Conclusion

Souvent asymptomatique : colonisation (> 75
%).
 Sur-mortalité reflète seulement les comorbidités associées.
 ATB différée, adaptée et reposant sur les données de
l’ATBgramme (sauf urgence).
 Gravité médical :
– Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle
constitue.
– Participation au développement des résistantes.