Transcript Kriisityön koulutuspäivä () - Perhe

KRIISITYÖN
KOULUTUSPÄIVÄ
Salli Saari, dosentti, psykologi
Jyväskylä 30.9.2010
Kriisien luokittelu

Kehityskriisit
Kehittyvät vähitellen ajan kuluessa ja iän karttuessa
 Muutos ei kovin suuri, siihen sopeudutaan vähitellen


Elämän kriisit
Useimmiten ihmissuhteiden ja työ- ja asuinpaikan muutoksia
 Yleensä on käytettävissä aikaa sopeutumiseen


Äkilliset, järkyttävät tapahtumat (traumaattiset kriisit)
Tapahtuvat yth’äkkiää, odottamatta
 Sopeutuminen aloitettava heti

Mikä aiheuttaa kriisin?


Ennustamattomuus
 Tapahtuu yht´äkkiää,
odottamatta
Omalla käyttäytymisellä tai
toiminnalla ei voida vaikuttaa
Uhkaa keskeisiä elämänarvoja





Kontrolloimattomuus



haavoittuvuus
maailmankuva muuttuu
elämän arvot muuttuvat
Muutoksen suuruus




Normaali sopeutumisreaktio


reaktiot niin voimakkaita, etteivät ne
ole hallittavissa

Tapahtumaan ei voida valmistautua
Jossitteluajatukset, syyllisyydentunnot
versus hallinnantunne
Elämältä putoaa pohja
Elämänkatsomuksellinen kriisi
Kaikki voimavarat käyttöön
Pelot ettei selviä
Kontrolloimattomien tunteiden ja
reaktioiden pelko
JÄRKYTTÄVÄN TAPAHTUMAN
PSYKOLOGISET UHRIT

tapahtumassa mukana olleet

loukkaantuneet tai säikähdyksellä selvinneet
läheisen ihmisen äkillisesti menettäneet omaiset ja
lähiyhteisöt
 kauhistuttavaa tapahtumaa sivusta seuranneet
silminnäkijät




pakko katsoa
samaistuminen
auttajat


ammattityöntekijät
-vapaaehtoiset
 tapahtuman
aiheuttajat, "syylliset"
Kriisiprosessin vaiheet
1) Psyykkinen sokki

Tarkoituksena
 suojata
mieltä
sellaiselta tiedolta,
jota se ei pysty ottamaan vastaan
 tallentaa muistiin
myöhemmin
tarvittavaa tietoa ja
vaikutelmia
 taata toimintakyky eli
tarkoituksemikainen
toiminta

Ilmenee

muuttuneena tietoisuutena
 epätodellinen
olo
 unenomainen olotila
 muuttunut käsitys ajasta
 “supermuisti”


tunteiden puuttumisena
puuttuva kyky tehdä
päätöksiä
Psyykkinen sokki, jatkoa

Epätarkoituksenmukaisia reaktioita esiintyy
tilanteesta riippuen noin 20-30%
 yliampuvat
reaktiot
 paniikki
 hysteria
 aliampuvat
 lamaannus
 apatia
reaktiot
Kriisiprosessin vaiheet
2) reaktiovaihe

Tarkoitus

tulla tietoiseksi siitä, mitä
todella on tapahtunut ja sen
merkityksestä itselle ja
elämälle

Ilmenee

voimakkaat tunnereaktiot:
syyllisyydentunteet,
jossitteluajatukset, tarve etsiä
syyllisiä, itkeminen, itkuisuus,
helpotuksen tunne, ahdistus,
pelko, viha
 somaattiset reaktiot:
vapina, pahoinvointi,
sydänvaivat (painon tunne,
puristus, rytmihäiriöt, sydän
hakkaa) lihassäryt, huimaus,
väsymys, univaikeudet
Kriisiprosessin vaiheet
3) työstämis- ja käsittelyvaihe

Tarkoitus



entisestä luopuminen, suru
pelkojen ja traumojen
työstäminen
uuden ennakoiminen ja siihen
sopeutuminen

Ilmenee





mieli sulkeutuu
tulevaisuuden perspektiivin
puuttuminen
etäisyyden luominen
tapahtumaan
muisti-ja keskittymis-vaikeudet
ihmissuhteet koetuksella


ärtyvyys
vetäytyminen
TRAUMAATTISEN KOKEMUK-SEN
TOIVOTTU LOPPUTULOS

Tapahtuma muodostuu
 tietoiseksi
ja
 levolliseksi osaksi omaa itseä
 sitä voi ajatella tai olla ajattelematta

Tapahtumalla ei olennaista vaikutusta minäkuvaan,
siihen mitä ajattelee itsestään
Häiriöt traumaattisen kokemuksen
käsittelyssä
Trauman käsittely juuttuu
sokkivaiheeseen


reaktiovaiheeseen


oireet jäävät päälle, posttraumaattinen stressihäiriö
syyttämiseen


ei tapahdu käsittelyä, kokemus kapseloituu
turhat poliisitutkinnat ja oikeudenkäynnit
suruun

ei pystytä irrottamaan otetta menetetystä
Psyykkisen trauman kehittyminen
tutkimusten mukaan



Trauma kehittyy noin 30-40%:lla, jos uhreihin ei
kohdisteta mitään interventiota
Kun traumaattisen kokemuksen käsittelyprosessi
häiriintyy, se ei parane itsestään. Häiriö jatkuu vuosia
häiriö saattaa kanavoitua
 psyykkiseen
sairastamiseen
 somaattiseen sairastamiseen
 syytetoimiin
 rikolliseen ja asosiaaliseen käyttäytymiseen
Traumaattisen kokemuksen käsittelyn
periaatteet
•
•
•
•
•
•
ei tarveharkintaa uhrien osalta
ajoittaminen tärkeää
– kolmen vuorokauden sisällä tapahtumasta
aktiivinen, etsivä toiminta
– ensilinjan auttajat tunnistavat tuen tarpeen ja suorittavat
hälytyksen
– kriisiryhmä ottaa aktiivisesti yhteyttä
tuen saatavuus jatkuvaa
– yhteystiedot ensikontaktista lähtien
perheen ja luonnollisten ryhmien yhteenkuuluvuuden tukeminen
tuetaan ihmisten selviytymistä, ei avuttomuutta
TRAUMAATTISEN KRIISIN VAIHEET JA
INTERVENTIOMUODOT

PSYYKKINEN SOKKI



PSYYKKINEN ENSIAPU

VARHAINEN INTERVENTIO
Suojareaktio
REAKTIOVAIHE


tapahtuneen merkityksen
tiedostaminen


TYÖSTÄMIS- JA
KÄSITTELYVAIHE


etäisyyden luominen
traumojen työstäminen


Ryhmämuotoinen
psykologinen läpikäynti
KRIISI- JA
TRAUMATERAPIAT
SURURYHMÄT
VERTAISTUKI
Akuutin kriisityön toimintaperiaatteet ja
menetelmät

Avun oikea ajoitus, joka edellyttää



avun aktiivista tarjontaa ensilinjan auttajien toimesta
 asianomainen vain antaa luvan, että häneen voidaan olla
yhteydessä
 ei psykologista tarveharkintaa ensilinjan auttajien toimesta
Oikean lähestymistavan käyttöä oikeaan aikaan
Avun oikeaa ”annostelua”

edetään kerralla vain niin pitkälle kuin asianomainen pystyy
ottamaan vastaan
Psyykkinen ensiapu

Olennaista sokkivaiheessa
 rauhoittava,
turvallisuutta luova ilmapiiri
 möytäeläminen ja huolenpito
 reaktioiden hyväksyminen
 anna uhrin puhua tapahtuneesta, älä itse täytä tilaa
omilla kokemuksillasi
 varo tyhjiä sanoja ja liiallisia lupauksia
 levollinen läsnäolo ja välittävä kosketus auttaa eniten
Tiedon merkitys traumaattisessa
kriisissä

Psyykkinen hätätilanne


Psyykkisen tilan korjausyritys: yritetään käsittää, mitä on
tapahtunut



Se mitä tapahtuu, tuntuu käsittämättömältä, epätodelliselta
Kelataan tapahtumaa läpi uudelleen ja uudelleen
Käsittäminen edellyttää tietoa tapahtumasta
Sopeutumisprosessi ei käynnisty eikä etene, jollei ole riittävästi
tietoa siitä, mitä tapahtui

Ristiriita: halutaan tietää eikä haluta tietää
Hallinnantunteen lisääminen


Traumaattisesta tapahtumasta seurauksena
hallinnantunteen täydellinen menetys
Yritettävä palauttaa pieninä palasina
 Mitä
seuraavaksi tapahtuu, mitä nyt pitää tehdä
 Miten selviytyä tästä hetkestä seuraavaan
 Mitä minussa itsessäni ja läheisissä ihmisissä tapahtuu:
miten psyykkinen prosessi etenee: psykoedukaatio
tärkeää
Valmistautumisen käyttö kriisityössä




Mahdollisuudella valmistautua tietoon tai kokemukseen
tavattoman suuri merkitys
Jos kokemus tai tieto vastaanotetaan valmistautumattomana,
monesti seurauksena traumaattinen kokemus
Sama kokemus tai tieto, jos siihen on mahdollisuus valmistautua
kunnolla, on terapeuttinen
Periaate jota voidaan käyttää runsaasti kriisityössä



Vainajan katsominen
Onnettomuuspaikalla käynti
Tuleva tehtävä, esim. vainajan vanhempien kohtaaminen
Sosiaalisen tuen merkitys


Kaikissa tutkimuksissa kiistaton
Me tarvitsemme ihmisiä ympärillemme
traumaattisessa kriisissä
 Antamaan
turvaa pelkällä läsnäolollaan
 Huolehtimaan arkipäivän kulusta
 Tapahtuman käsittely tapahtuu konkreettisemmin
puhumalla
 Pitämään ”järjissään”, pelot kurissa
 Välittämisen ilmaisut tärkeitä
Vaikeudet psyykkisessä ensiavussa



Tasapainon löytäminen empaattisuuden, uhrin
tunnetilaan mukaan menemisen ja oman
levollisuuden säilyttämisen välillä
Omien voimakkaiden tunteiden hallitseminen
Sulkeminen versus auki pitäminen
 Lohduttaminen
 Älä
sulkee
itke – itke vaan
 Mielipiteen,
kannan ilmaisu, tulkinta sulkee
Varhaisen psykologisen läpikäynnin
kulmakivet
•
•
Todellisuuden kohtaaminen
Psyykkisten reaktioiden työstäminen
–
–
–
•
•
ajatukset
tunteet
aistimukset, flashbackit
Reaktioiden normalisointi ja tuleviin rektioihin
valmistaminen
Sosiaalisen tuen käynnistäminen ja syventäminen
Varhainen psykologinen läpikäynti:
toimintaperiaatteet
•
•
•
Ryhmämenetelmä
Istunnon ajoitus ottaen huomioon tapahtuman
järkyttävyys uhreille
ryhmän muodostamis-periaatteet
–
–
–
–
•
pyrkimys homogeenisiin ryhmiin
puhumisen avoimmuuden ja helppouden huomioon ottaminen
luonnollisten ryhmien kunnioittaminen
pyrkimys kaikkien osallisten mukaan saamiseen
Istunnossa vähintäin kaksi vetäjää
Kriisi-istunnon vaiheet
•
•
•
Aloitus
– vetäjästä auktoriteetti
– osaanottajien motivointi
Faktavaihe
– kuka on ja miten liittyy tapahtuneeseen
– käydäänläpi tapahtuman kulku yksityiskohtaisesti
– tapahtumien eteneminen ajassa
Ajatusvaihe
– ajatukset eri vaiheissa
– aisteihin liittyvät mielikuvat, flasbackit
– mitkä ajatukset vaivaavat eniten
Kriisi-istunnon vaiheet, jatkoa
•
•
tunnevaihe
– tunteet eri vaiheissa ja niiden työstäminen
oirevaihe
ruumiilliset reaktiot
– töihin paluu, hautajaiset, ihmisten reaktiot
normalisointivaihe
– kerrotaan tavanomaisista reaktioista
– annetaan tietoa tulevista reaktioista
– hallintakeinojen käsittely
Päätösvaihe
– milloin yhteyttä asiantuntijaan
– seurannasta sopiminen
–
•
•
Kokemukset varhaisesta interventiosta tsunamin
uhreilla
•
•
•
•
•
•
Tutkimuksen kohteena onnettomuus-paikalla olleet ja sieltä
evakuoidut
Kysely lähetettiin 2075 kotiutetulle, siihen vastasi 36%
Yksi keskeinen tulos tutkimuksessa oli vastaajien palaute aktiivisesta
yhteydenotosta: 88% piti sitä hyvänä, 6% huonona, mutta siksi, että
se tuli liian myöhään
Psykologisesta jälkipuinnista 81% siihen osallistuneista koki, että siitä
oli hyötyä
Mielenterveyspalveluja käyttäneistä 64% kertoi siitä olleen hyötyä
Helsingin debriefingryhmän kokemus: heidän, jotka tavoitettiin
varhaisen puuttumisen vaiheessa, prosessi oli edennyt paljon
ripeämpää tahtia ja he olivat aivan eri vaiheessa kuin ne, jotka
ottivat yhteyttä myöhemmin
(Harjajärvi, Kiikkala ja Pirkola: Puolitoista vuotta tsunamin jälkeen, Stakesin
työpapereita 7/2007)
Kriisityö ja lapset

Aikuiset aliarvioivat lasten kykyä huomata ja tulkita
tapahtumia
 lapset
eivät huomaa mitään
 lapsille ei tarvitse kertoa koko totuutta
 lapsi tajuavaa vain pinnallisesti traumaattiset
tapahtumat ja unohtaa ne helposti


Lapsia aliarvioidaan myös heidän kyvyssään
käsitellä järkyttäviä tapahtumia
Lasten toipumiskykyä aliarvioidaan
Lapsille tunnusomaisia piirteitä kriisien
käsittelyssä

Lasten keskeisiä kriisien käsittelyssä näkyviä psyykkisiä
piirteitä ovat
konkreettinen ajattelu
 itsekeskeisyys
 taikauskoisuus
 lyhytjännitteisyys


Lapsilla kyky käyttää kriisien käsittelyssä
leikkiä
 piirtämistä ja muita ilmaisuja
 mielikuvitusta

Lasten tarpeet traumaattisten kokemusten
käsittelyssä

Lapset tarvitsevat ennen kaikkea aikuisten ihmisten
tukea ja apua
 lapset
tulee otta vakavasti ja heitä tulee kuunnella ja
antaa aikaa
 lasten kysymyksiin tulee vastata, jos pystyy, jos ei, se
tulee kertoa
 Lapset tarvitsevat fyysistä läheisyyttä ja turvaa
 lapset suojelevat aikuisia: varovat vaikeita
puheenaiheita, kertovat vain, mitä aikuiset tietävät
heidän tietävänjne.
Lapset kriisi-istunnossa





Jos lapsia useita, oma vetäjä
Lapset mukana aloitus- ja faktavaiheen, sen jälkeen lapset
voivat siirtyä oman vetäjän kanssa toiseen tilaan
Lasten tulee voida käsitellä tapahtumaa omalla tavallaan
esim piirtämällä, leikkimällä, kirjoittamalla
Lopuksi palataan yhteen ja käydään läpi, mitä lapset ovat
tehneet
7-8 -vuotiaista lähtien aikuisten kesken, kun annetaan oma
tila
Hoidon tarpeen arviointi




Yksi varhaisen intervention tehtävä on jatkohoidon tarpeen
arviointi ja ohjaaminen jatkohoitoon
Mikäli suhteellisen kattavaan varhaiseen intervention ei ole
mahdollista suositellaan hoidon tarpeen seulontaa
traumaattiselle kokemukselle altistuneille ja läheisensä
menettäneille
Edelleen aktiivinen yhteydenotto suositeltavaa
Stakesin tutkimuksen tulos: vaikka ei alussa otettaisiinkaan
apua vastaan, tarve voi muuttua ajan myötä. Halutaan että
apua tarjotaan myös myöhemmin
Traumatisoivien kokemusten hoito



Erityisesti traumatisoivien kokemusten käsittely vaatii
erityisten trauman purkutekniikoiden osaamista
EMDR- ja kognitiivinen psykoterapia osoittautuneet
tehokkaimmiksi
Lähiomaisensa menettäneiden osalta myös muista
terapiamuodoista hyötyä, tosin esim. EMDR voi
vauhdittaa käsittelyä
Ongelmat mielenterveyspalvelujen saannissa
•
•
•
•
•
Hoidon tarvetta saattaa esiintyä pitkänkin aikaa tapahtuman
jälkeen: avun tarvetta ei tunnisteta ja eikä osata liittää
tapahtumaan
Oikeaan ja tehokkaaseen hoitoon ohjautuminen vaikeaa: ei
tunnisteta potilaan erityistarpeita
Hoitoketjun katkelmallisuus: eri henkilöt ja organisaatiot
vastaavat palveluista eri vaiheissa
Jos sama henkilö vastaa palveluista eri hoitoketjun vaiheissa
vaikeutena läheisyys-etäisyys problematiikka hoidon eri
vaiheissa
Suhtautuminen psykiatriseen diagnoosiin: apua tarvitsevat
eivät pidä itseään sairaina, hoito usein psykiatrisen diagnoosin
takana
– Nostaa hoidon hakemisen kynnystä
Cochrane-katsauksen periaatteet
•
•
•
•
Tavoitteena, että terveydenhuollossa käytetään vain
menetelmiä, joilla tutkimuksellinen näyttö vaikuttavuudesta
kaikista lääketieteen käytössä olevista menetelmistä 15%
täyttää nämä ehdot
tutkimuksen tulee olla ns kaksoissokkotutkimus: koe- ja
kontrolliryhmän muodostaminen satunnaistamalla
Psykologisen debriefingin osalta löydettiin kuusi ehdot
täyttävää tutkimusta, joista neljä sisällytettiin katsaukseen
Bisson, Jenkins, Alexander ja Bannister
(1997)
•
•
Palovammauhreja koskeva tutkimus
– interventio annettiin yksilöllisesti tai pareittain ja se kesti
keskimäärin 44 minuttia
– tuloksen mukaan 26% (16) tutkimusryhmän jäsinistä oli PTSD
seuraaavan 13 kuukauden aikana. 9% kontrolliryhmästä
Arviointia
– tutkimusryhmään kuuluvilla oli kaksi kertaa enemmän aikaisempia
traumoja
– vakavampi palovamma tutkimusryhmäläisillä
– kliinisesti väärin toteuttaa debriefing kun fyysinen toipuminen
kesken: intervention ajoitus väärä
Hobbs, Mayou, Harrison ja Worlock
(1996)
•
•
91 liikenneonettomuuden uhria
– 42 osallistui 24-48 tunnin sisällä yksilölliseen, noin tunnin
kestävään debriefingiin
– haastateltiin neljän kuukauden kuluttua: interventioryhmällä yhtä
paljon tai enemmän oireita
– kahden vuoden seuranta: tutkimusryhmällä enemmän oireista,
25% heistä ei ollut palannut aiempaan työhönsä, heillä oli
enemmän taloudellisia vaikeuksia ja vaikeuksia kuntoutua
tutkimuksen arviointia
– tutkimusryhmällä vakavammat fyysiset vammat, kauemmin
sairaalassa
– noin 30% oli seurauksena pysyvä vamma, kun vertailuryhmässä
vain vajaalla 5%
Cochrane katsaukseen tutkimusten
arviointia




Kriteerinä oli, että kriisiinterventio suoritettiin yhden
kontaktin /käyntikerran puitteissa
yksilöllinen interventio
kaikkien tutkimusten materiaali koostui pelkästään
fyysisen loukkantumisen vuoksi sairaalassa hoidossa
olleista. Psykologinen debriefingin toteuttaminen
edellyttää, että stressi- tai uhkatilanne on ohi
satunnaistaminen ei toiminut liian pienten otsten
vuoksi: Taustatekijöissä tulokset selittäviä eroja
Tutkimustuloksia kriisityön vaikuttavuudesta (Mitchell ja
Everly 1993)
Aineistona kaksi lento-onnettomuutta:
•
•
•
San Diego 1978, kuolleita 125, auttajat eivät saaneet mitään
kriisiapua
Cerritos 1986, kuolleita 82, auttajien osalta toteutettiin CISD
seuraavan vuoden aikana
•
psyykkisen avun käyttö lisääntyi
–
–
•
San Diegon auttajien osalta 31%
Cerritosin auttajien osalta 1%
työpaikkaa vaihtoi
–
–
San Diegossa 5 poliisia, 7 palomiestä, 17 lääkinnälllistä työntekijää
Cerritossissa yksi työntekijä kustakin ryhmästä
Leeman- Conley (1990)




Dokumentoitu kriittisten tilanteiden
stressinhallintaohjelman (CISM) toteuttamisen
vaikutukset Australialaisessa pankissa
Ohjelma otettiin käyttöön työyhteisöä järkyttäneen
aseellisen ryöstön jälkeen
Sairauspoissaolot ja työntekijöiden sairauspäivärahaja korvauskustannukset vähenivät 60%
Näin kävi ryöstöstä huolimatta
Kriisityön tuloksellisuus

Suuressa hädässä tulee saada apua



Kriisiavussa panostuksen ja siitä odotettavan tuloksen tulee olla
oikeassa suhteessa


On mieletöntä odottaa tunnin keskustelulla olevan vaikutusta vuoden
kahden päästä
Tutkimuksella pystytään tavoittamaan vaan kalpea aavistus
todellisuudesta


Inhimillinen velvollisuus
Ei tule kyseenalaistaa tutkimustuloksilla, jotka eivät koske tätä
Käytännön kokemuksen perusteella tiedetään paljon enemmän kuin
tutkimustulosten perusteella
Kaikki, jotka ovat tehneet akuuttia kriisityötä ovat
vakuuttuneita sen vaikutuksista

Nämä vaikutukset todentuvat kriisityössä joka päivä
Lydia Rapaport 1962


”A little help, rationally directed and purposefully focused at a
strategic time is more effective than more intensive help given
of less emotional accessibility”
Pieni apu viisaasti kohdennettuna ja tarkoituksenmukaisella
tavalla toteutettuna oikeaan aikaan on tehokkaampaa kuin
enemmän voimavaroja kysyvä apu huonompana ajankohtana,
jolloin sitä ei pystyä ottamaan vastaan.