Transcript Powerpointpresentation

Behandling av atopiskt eksem
(AE)
Rekommendationer från workshop 2004
AE
Definition
• Kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom
• Kan vara associerad till allergisk astma
och/eller hösnuva och till familjär förekomst av
dessa sjukdomar
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
2
AE
Nomenklatur
• Andra namn som använts för diagnosen är
t.ex. prurigo Besnier, atopisk dermatit, atopiskt
eksem-/dermatitsyndrom, böjveckseksem.
• Termen atopiskt eksem används i väntan på
reviderad nomenklatur från World Allergy
Organization
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
3
AE
Epidemiologi
• Vanligaste kroniska hudsjukdomen hos barn, 20 % av
svenska barn drabbas, oftast före fem års ålder
• Förekomsten ökar. Orsaken är okänd
• Ökningen i andra länder med västerländsk livsstil
• Sannolikt även debut i vuxen ålder
• Lätt–måttligt AE vanligast, ca 5 % har svår sjukdom
• Även måttligt eksem kan påtagligt sänka livskvaliteten
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
4
AE
Prognos
• 40–60 % av patienter, som behandlas vid sjukhuskliniker har kvarstående eksem efter puberteten.
• Sämst prognos vid tidig debut av AE, utbrett och svårt
eksem, samt vid samtidig astma och vid familjär
förekomst av AE.
• AE är en viktig riskfaktor för utveckling av handeksem.
Yrkesrådgivning: undvik våta, smutsiga eller på annat
sätt hudirriterande arbeten.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
5
AE
Etiologi
• Både arv och miljö spelar roll
• Genetiska faktorer viktig förutsättning
– En förälder har/har haft AE  ca 30 % risk för barnet
– Båda föräldrarna  ca 70 % risk för barnet
• Miljöfaktorer som diskuterats
– Urbaniserad västerländsk livsstil
– Förändrat mikrobiellt tryck på immunsystemet
(hygienhypotesen)
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
6
AE
Patogenes
• Viktiga faktorer är defekt hudbarriär och Tcellsdominerad hudinflammation
• Även i till synes normal hud är
barriärfunktionen försämrad pga. bl.a. sänkt
halt av vissa fetter, ceramider, i hornlagret
• Detta leder till ökad penetration av irritativa
ämnen, mikroorganismer och allergen
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
7
AE
Patogenes (forts.)
• Th2-celler dominerar i den akuta
eksemlesionen. De producerar bl.a.
cytokinerna IL-4, IL-5, IL-13 och kemokiner.
• Andra inflammatoriska celler aktiveras (ex
eosinofiler, makrofager), som i sin tur
producerar substanser som aktiverar Th2- och
Th1-celler.
• Resultatet blir en inflammatorisk kaskad som
involverar många celltyper och inflammatoriska
mediatorer.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
8
AE
Patogenes (forts.)
• Celler med IgE-receptorer (t.ex. Langerhans
celler) binder IgE-antikroppar, vilket ökar
cellernas förmåga att ta upp allergen. Detta
ökar den specifika T-cellsaktiveringen i huden.
• T-celler kan även aktiveras polyklonalt, t.ex. av
stafylokockers bakterietoxiner som fungerar
som superantigen.
• Även andra stimuli, t.ex. kemisk och mekanisk
irritation, kan orsaka en T-cellsinflammation.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
9
AE
Diagnostik
• Obligatoriskt kriterium: Klåda.
• Dessutom minst tre av följande kriterier:
– Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck,
vrister eller på halsen (samt kinderna hos barn under tio år).
– Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på
atopisk sjukdom hos förstagradssläkting om patienten är
under fyra år).
– Anamnes på generellt torr hud under det senaste året.
– Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och
sträcksida av extremiteter hos barn under fyra år).
– Debut före två års ålder (kriteriet utnyttjas inte om barnet är
under fyra år).
(Williams HC et al. The U.K. working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis, 1994)
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
10
AE
Klinisk bild
• Tre faser finns beskrivna – klåda och torr hud är
dominerande symtom i alla faser
– Infantil fas (< 2 år): hos drygt hälften av patienterna
debuterar utslagen under första levnadsåret, börjar oftast på
kinderna, kan även sprida sig diffust över bål och extremiteter,
ofta med övervikt på sträcksidor.
– Barnfasen (2–12 år): utslagen ofta lokaliserade till böjveck,
speciellt i arm- och knäveck, samt runt handleder och vrister.
Handeksem är inte ovanligt. Huden förtjockas (lichenifieras)
och uppvisar rivmärken pga. ständig klåda och rivning.
– Ungdoms-/vuxenfas: eksemet kan fortfarande vara
lokaliserat till böjveck, dessutom vanligt med eksem på
händerna, på halsen, i ansiktet (speciellt ögonlocken, runt
munnen och i pannan) samt i hårbotten.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
11
AE
Klinisk bild (forts.)
• Andra varianter av AE:
–
–
–
–
–
nummulär (myntformad) utbredning
mamilleksem
infragluteala/gluteala eksem
papulösa eksem över armbågar och knän
samt juvenil plantar dermatos (”atopiska
vinterfötter”)
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
12
AE
•
•
•
•
•
Differentialdiagnoser
Seborroiskt eksem
Skabb
Keratosis pilaris
Psoriasis
Kontakteksem
• Rosacea och
perioral dermatit
• Svamp
• Ichthyosis vulgaris
• Övrigt
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
13
AE
Utredning
• Baseras på anamnes och undersökning
• IgE-medierad allergi
– Har mindre betydelse än patienter/anhöriga tror
– Vikten av allergitestning (pricktest/specifikt IgE) bör
tonas ned
– Kan dock vara utlösande faktor
– Om ytterligare atopiska manifestationer uppträder
är samarbete mellan hudläkare, barnläkare,
allergolog och dietist nödvändigt
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
14
AE
Utredning (forts.)
• Kontaktallergi är ganska vanlig hos patienter
med AE
• Epikutantestning
– Kan övervägas vid behandlingsresistent eksem hos
äldre barn och vuxna.
– Patienter med atopiska handeksem kan samtidigt
ha allergi mot t.ex. nickel, parfymämnen och
lokalbehandlingsmedel.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
15
AE
Basbehandling
• Hantering av förvärrande faktorer, t.ex.:
– Svettning
– Värme, t.ex. pga. för varm klädsel och vid hög
fysisk aktivitet
– Kemisk retning av huden, t.ex. våtarbete
– Mekanisk retning av huden, t.ex. av ylle eller
skavning
– Irriterande och klådframkallande födoämnen t.ex.
citrusfrukter, tomater och histaminfrigörande/innehållande födoämnen
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
16
AE
Basbehandling (forts.)
• Hantering av förvärrande faktorer (forts.)
– Stress
– Födoämnesallergier, vilka framför allt hos små barn
kan vara en viktig faktor
– Övriga IgE-medierade allergier, t.ex. mot
inhalationsallergener, vilka i de flesta fall är av
mindre betydelse för eksemet och kan behandlas
som ett parallellfenomen
– Infektioner, framför allt i luftvägar och hud
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
17
AE
Lokalbehandling
• Inriktas på symtomatisk behandling av klåda,
eksem och torr hud
• Försämrad barriärfunktion hos torr hud
förbättras genom daglig smörjning med
mjukgörande medel.
• Eksem och klåda behandlas i första hand
genom smörjning med glukokortikoidpreparat.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
18
AE
Lokalbehandling (forts.)
• Medel mot torr hud: Defekt hudbarriär leder bl.a.
till ökad avdunstning med uttorkning som följd och risk
för utveckling av eksem. Mjukgörande medel kan
temporärt förstärka hudbarriären, förhindra uttorkning
och också ha klådstillande effekt.
– Viktigt att prova preparat med olika kosmetiska
egenskaper.
– Smörjning med mjukgörare bör ske en till flera
gånger om dagen, alltid omedelbart efter bad och
dusch och när huden känns torr.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
19
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av medel mot torr hud
• Finns som salva, fet kräm, kräm eller kutan
emulsion (lotion)
• Lipider och ofta även vattenbindande ämnen
utgör basen.
• Karbamid, propylenglykol och glycerol vanliga
som vattenbindare
• Karbamid, mjölksyra och propylenglykol kan
ge sveda – att tänka på framför allt vid
behandling av barn.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
20
AE
Lokalbehandling (forts.)
Lokala glukokortikoider
• Förstahandspreparat med antiinflammatorisk
och klådstillande effekt
• Behandlingsmålet är symtomfrihet under så
lång tid som möjligt
• Indelning:
–
–
–
–
svaga (grupp I) doseras 2 ggr dagl.
medelstarka (grupp II)
kan doseras 1 gg dagl.
starka (grupp III)
extra starka (grupp IV)
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
21
AE
Lokalbehandling (forts.)
Lokala glukokortikoider (forts.)
• Olika läkemedelsformer finns, viktigt att patienten får
möjlighet att prova olika preparat och läkemedelsformer
• Utsättning bör ej ske förrän klinisk utläkning har
uppnåtts
• Upprepade behandlingsperioder ofta nödvändiga
• Rätt använda: få lokala biverkningar och ringa
systempåverkan
• Dermatolog/pediatriker konsulteras om målet ej kan
uppnås
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
22
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider
Börja med tillräckligt hög styrka för att dämpa eksemet
effektivt. Använd preparatet tillräckligt länge (1–4
veckor), dvs. tills eksem och klåda försvunnit samt i
ytterligare några dagar upp till en vecka
– Trappa ned behandlingen då kliniskt svar erhållits genom att
glesa ut behandlingen (t.ex. genom veckoslutsbehandling) hellre
än att byta till svagare preparat.
– Styr behandlingen efter kliniskt svar (undvik generella
smörjscheman) – målet är fortsatt klådfrihet och reduktion av
eksemtecken.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
23
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider (forts.)
• Eksemets svårighetsgrad, dess lokalisation och
patientens ålder styr valet
• Informera om att koncentrationsangivelse inte anger
styrkan.
• Okomplicerat, lindrigt AE: välj svag (grupp I), speciellt
till små barn.
• Grupp I kan användas på ögonlocken och runt ögonen.
• Grupp III och IV bör ej användas i ansiktet och
intertriginöst.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
24
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider (forts.)
• Till hårbotten: kutan emulsion eller kutan lösning
• Lokalbehandling med glukokortikoider är inte
kontraindicerad vid graviditet och amning.
• Kontaktallergi och förekomst av försämrande
faktorer såsom hudinfektioner bör utredas om
behandling ej ger förbättring.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
25
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider (forts.)
Val av glukokortikoid i förhållande till ålder och svårighetsgrad av eksem
Späd- och
småbarn
Lindrigt AE
Grupp I-glukokortikoid
Måttligt AE
Grupp II-glukokortikoid
Uttalat/mycket utbrett AE Kontakt med dermatolog/
pediatriker
Större barn/
vuxna
Lindrigt AE
Grupp I-II glukokortikoid
initialt
Måttligt AE
Grupp II-III
glukokortikoid
Uttalat/mycket utbrett AE Kontakt med dermatolog/
pediatriker
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
26
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider (forts.)
Mängd preparat som behövs/vecka för behandling två gånger dagligen
Ålder
Hela kroppen
Bålen
Armar och ben
6 månader
35 g
15 g
20 g
– 4 år
60 g
20 g
35 g
– 8 år
90 g
35 g
50 g
– 12 år
120 g
45 g
65 g
vuxen (70 kg)
170 g
60 g
90 g
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
27
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider (forts.)
• Följsamhet
– Vanligt med underbehandling pga. ogrundad
rädsla för glukokortikoider
– Viktigt med information och instruktioner om
behandlingen
– Eksemskola om t.ex. smörjteknik,
behandlingsprinciper m.m.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
28
AE
Lokalbehandling (forts.)
Val av lokala glukokortikoider (forts.)
• Biverkningar
– Ovanligt vid rätt användning
– Dermatofytinfektion kan maskeras
– Hudatrofi, hypertrikos, telangiektasier, hudblödningar,
acne- och rosacealiknande utslag samt striae
– Kontaktallergier förekommer sällsynt
– Biverkningar ses främst vid lång tids användning av
grupp III–IV-glukokortikoider. Känsligaste områdena
är ansiktet, halsen, anogenitalt och lårens insidor.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
29
AE
Lokalbehandling (forts.)
• Stenkolstjära
Kan vara ett behandlingsalternativ när
glukokortikoider inte är önskvärda.
– Fototoxisk. Används med försiktighet i
samband med efterföljande solexponering
eller fototerapi.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
30
AE
Användning av antihistaminer
• Ingen allmänt klådstillande effekt vid AE.
• Endast vid samtidig rinokonjunktivit, astma, urtikaria eller
då histaminliknande eller histaminfrigörande substanser i
kosten antas kunna utgöra triggerfaktorer för eksemet.
• Sederande antihistaminer (korttidsbehandling) kan
övervägas vid uttalade sömnsvårigheter och allvarlig
nattlig klåda. Förslag på medel: klemastin, hydroxizin.
• Kom ihåg:
– tandhygienen viktig (muntorrhet, ev. sockerinnehåll)
– barn kan reagera med excitation
– sedering kan kvarstå på morgonen
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
31
AE
Sekundärinfekterat AE
• Bakteriella infektioner
–
–
–
–
Vanligt vid AE (S. aureus)
Eksemet förvärras och kan bli vätskande
Lokala glukokortikoider räcker ofta
Antibiotika per os vid utebliven effekt av enbart lokala
glukokortikoider eller vid uttalad infektion.
– Utvärtes antibiotika bör endast ges efter noggrant
övervägande pga. risk för resistensutveckling och
kontaktallergi.
– Betahemolytiska streptokocker: peroralt antibiotikum
skall alltid ges.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
32
AE
Sekundärinfekterat AE (forts.)
• Malazessia
Betydelsen som patogen faktor är omdiskuterad och
värdet av antimykotisk behandling är ofullständigt
dokumenterat.
• Virala hudinfektioner
– Herpes simplex kan ge uttalad infektion, s.k. eczema
herpeticum. Peroral antiviral behandling krävs.
– Molluscum contagiosum. Eksemet ofta mer aktivt
kring molluskerna. Kräver ej aktiv åtgärd. V.b. kan
molluskerna tas bort med t.ex. kurettage. Mollusker
är ingen kontraindikation för glukokortikoider.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
33
AE
Lokala kalcineurinhämmare
• TIM (topical immunomodulator), utvärtes
inflammationsdämpande läkemedel
– takrolimus (Protopic, Fujisawa): måttligt-svårt AE
– pimekrolimus (Elidel, Novartis): lindrigt-måttligt AE
• Indikation
Lokala glukokortikoider är förstahandsmedel vid AE. Vid
terapisvikt är kalcineurinhämmare ett alternativ som
andrahandspreparat hos vuxna och barn fr.o.m. två års
ålder. Oro och rädsla för glukokortikoider utgör ej
indikation.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
34
AE Lokala kalcineurinhämmare (forts.)
• Effekt
– Takrolimus ~ grupp II glukokortikoid
– Pimekrolimus ~ grupp I glukokortikoid
– Snabb klådlindring
• Biverkningar
–
–
–
–
–
Klåda, sveda, rodnad, drabbar ca 50 %, avtar efter ca 1 vecka.
Alkoholintag kan ge liknande symtom under behandlingen
Risk för systempåverkan bedöms som liten
Effekt på lång sikt är okänd (malignitet, hudens immunförsvar)
Ev. ökad risk för hudmaligniteter efter exponering av för mycket
UV-ljus
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
35
AE Lokala kalcineurinhämmare (forts.)
• Genomförande av behandlingen
– Kan användas på områden med tunn hud, t.ex. ögonlocken
– Smörj 2 ggr/dag tills utslaget helt försvunnit och ytterligare
någon vecka
– Om ingen förbättring ses inom 2–3 veckor bör andra alternativ
övervägas. Vid täta recidiv kan intermittent långtidsbehandling
övervägas
– Eventuell infektion ska behandlas innan behandling påbörjas
– Behandling bör ej kombineras med ljusterapi
– Pga. risk för fotokarcinogenicitet: uppehåll under sommaren om
inte särskilda skäl föreligger
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
36
AE
Ljusbehandling
• Terapeutiskt UV-ljus
– UVA 1: 340–400 nm; UVA 2: 320–340 nm; UVB: 290–
320 nm
– Inducerar antiinflammatoriska cytokiner och apoptos
av inflammatoriska celler och keratinocyter
– Bakteriostatiskt, minskar superantigen från S. aureus.
• Indikation
Otillräcklig effekt av basbehandling. Ges först när den
akuta eksemfasen är överstånden. Helkroppsbehandling
vanligast, men ges även lokalt i ansikte och på händer.
Restriktivt till barn.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
37
AE
Ljusbehandling (forts.)
• Genomförande av behandlingen
– 2–3 ggr/vecka (helst 3), begränsat till 2 serier à 25
behandlingar per år
– Kosmetiskt solarium bör ej nyttjas under
behandlingstiden
• Biverkningar
– Ökad risk för hudcancer visat vid PUVA-behandling.
– All annan ljusbehandling medför viss riskökning.
– Kontrollsystem för att upptäcka hudmaligniteter bör
finnas på den behandlande enheten
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
38
AE
Systemisk behandling av AE
• Exempel: systemiska glukokortikoider,
ciklosporin, azatioprin.
• Endast i allvarliga och terapiresistenta fall pga.
biverkningar
• Behandling bör ordineras och följas av, eller ske
i samråd med, dermatolog eller pediatriker
• Behovet av ytterligare utredning bör bedömas.
Behandling av atopiskt eksem - workshop 2004
39