Transcript Kognitiv miljøterapi er en: AKTIV

Kognitiv miljøterapi
Klinikchef, cand.psych. Lennart Holm
Cektos, www.cektos.dk
Kognitiv miljøterapi er en:
AKTIV
PROBLEMORIENTERET
PSYKOEDUKATIONEL
&
DYNAMISK BEHANDLINGSFORM
DEN KOGNITIVE BEHANDLINGSMODEL I MILJØET
GIVER BRUGEREN MULIGHED FOR AT FINDE
ALTERNATIVER TIL UHENSIGTSMÆSSIGE
REAKTIONSMØNSTRE OG UDVIKLE NYE
FÆRDIGHEDER.
Fordele ved KMT:
• Kort behandlingstid
• Klart definerede behandlingsmål & procedurer
• Behandlingsmodel der kan forstås og
anvendes af det tværfaglige team.
• Empirisk evidens for effektivitet i behandling
af depression, angst, skizofreni,
spiseforstyrrelser, psykose og misbrug under
indlæggelse.
• Effektivitet ved korttidsbehandling.
WRIGHT OG BECK (1994): Cognitive therapy.
I Hales, Yudofsky, Talbott (red): The American Psychiatric Textbook, 5. udgave,
American Psychiatric Press.
Diamanten!
Begivenhed
Fortolkning
Følelser
Krop
Handling
Konsekvens (forstærkende/udslukkende)
Indlæringsparadigmer
• Adfærd der bliver belønnet , bliver
forstærket.
• Det betyder at chancen vokser for, at vi vil
se adfærden igen.
• Hvad der er en belønning afhænger af
personens individuelle belønningssystem.
• Der kan være tale om positiv eller negativ
belønning.
• Vi taler om positiv belønning, hvis vi
tilføjer situationen noget behageligt.
• Vi taler om negativ, hvis vi fjerner et
ubehag.
• I alle tilfælde sker en forstærkning af
adfærden.
• Adfærd, der ikke bliver belønnet,
udslukkes.
• Det betyder, at vi kan regne med at se
mindre til den.
• Dette kan ske ved straf eller ignorering.
• Straf betyder her at tilføje personen et
ubehag. Obs! Det er individuelt !
• Straf bør ikke anvendes.
• Dels af etiske grunde
• Og så ved vi ikke hvad kl. vælger i stedet !
• Hvad vil vi i dette lys kalde
•
•
•
•
Bæltefiksering ?
Time-out på værelset?
Tvangsmedicinering?
Pn-medicin?
Tid, hyppighed og konsekvenser
• Jo kortere tid mellem R(espons) og
K(onsekvens) jo større effekt.
• Kontinuerlig belønning af hensigtsmæssig
adfærd giver større effekt.
• Men uregelmæssig belønning af f.eks.
uhensigtsmæssig adfærd kan virkelig
cementere denne!
Min huskeliste til at gøre svære
klienter helt umulige
• Jeg skal huske at ignorere klientens
belønningssystem. Hvad der er godt for mig
er godt for ham.
• Jeg skal huske aldrig at belønne
hensigtsmæssig adfærd, men kan han godt
lide opmærksomhed, skal jeg sørge for at
være opmærksom og kontaktende, når han
gør noget galt.
Huskeliste, fortsat…
• Ser jeg en ”skæv” adfærd, skal jeg bare
sørge for at belønne den engang imellem –
partiel forstærkning er det bedste der findes!
Konklusion:
1.
2.
3.
4.
5.
Vi tør bedst udforske nye og ”farlige” situationer når
vi er i trygge rammer.
Adfærd som bliver efterfulgt af en belønning bliver
forstærket, og glæden ved en aktivitet kan være en
større belønning end materiel belønning.
Hvis vi ikke kan se at der er en sammenhæng mellem
det vi gør og det der kommer ud af det, bliver vi
hjælpeløse.
Mennesker fortolker altid – finder en mening med det
vi bliver udsat for.
Hvis vi ser os selv som årsag til hjælpeløsheden og
tror den er evig og altomfattende, så går det hårdt ud
over vores selvtillid og vi kan ende med at blive
deprimerede.
Derfor i det daglige:
•
•
•
•
Trygge, forudsigelige rammer som udgangspunkt.
Belønning af hensigtsmæssig adfærd.
Sammenhæng mellem indsats og resultat
Hjælp til nuancerede, realistiske fortolkninger af egen
situation.
KMT kan indeholde:
• Individuel terapi (typisk psyk.)
• Gruppeterapi (typisk psyk + andet
personale)
• Psykoedukation (?)
• Social træningsgrupper (?)
• Andre trænings- og samtalegrupper (div.)
Miljøterapeutisk fokus
• Personalet stiller hele
tiden åbent følgende
spørgsmål: Hvad kan
vi gøre for at hjælpe
klienten med at ændre:
• Måden han reagerer
på?
• Måden han tænker på?
• Måden han føler på?
Opgaver for kontaktpersonen?
• Etablere kontakt og alliance.
• Psykoedukere i den kognitive model i
dagligdagen.
• Indsamle data sammen med kl.
• Hjælpe kl. med at opstille SMART-mål.
• Hjælpe kl. med at omstrukturere tanker og
antagelser.
• Sørge for data til beh.konf./andre personaler
Klient og kontaktperson kan
arbejde med:
•
•
•
•
•
•
Hvad skete der? (hændelsen).
Hvad gjorde du? (handlingen).
Hvad ville du? (målet).
Hvad gik igennem hovedet på dig? (NAT).
Hvilken følelse dukkede da op? (følelse).
Hvad kom der ud af det? (konsekvensen).
Og måske arbejde videre med….
• Hvor overbevist er du om, at det du tænkte i
den kritiske situation er sandt?
• Hvad kunne du sige til dig selv som var
bedre?
• Hvad ville det betyde for dig, hvis det var
sandt?
• Hvilke nye muligheder ville det åbne op
for?
Men det forudsætter….
• At kl. forstår hvorfor – at der er sket en
ordentlig psykoedukation.
• Etableret alliance – kollaborativ empiri
• Medarbejdergruppen har aftalt tydelig
arbejdsfordeling under hensyn til faglig
kompetence, individuelle færdigheder og
behandlingsmæssigt ansvar.
Personlighedsforstyrrede klienter
• Vi kan møde mange former for
dysfunktionel adfærd:
• Undvigelse
• Klæbende, dependent
• Anti-social, aggressiv
Men også
personlighedsforstyrrede kl. har
gode grunde til at tænke og
handle, som de gør !
Julies skemaer – personaleobs.
• Sit: 19.30 på stuen. 2 kontaktpers. Taler om
at starte løbe-/gåtræning mandag kl. 8.30.
• Pt. adfærd:Det kan jeg ikke – er på wc. Vil
ikke.
• Hensigt: Undgå at bryde sit tvangsmønster.
• Tanker og følelser: ???
• Konsekvens: Vi fastholder aktiviteten.
Julies skemaer –
selvmonitorering m. hjælp
•
•
•
•
Hvad skete?: Haft det skidt hele dagen.
Hvad gjorde du?: Henvendte mig til pers.
Mål?: snakke med pers. For at få det bedre.
Tanker/Følelser?: Sørgelige tanker,
håbløshed, vrede, opgivenhed, mindreværd.
• Konsekvenser: Fik fortalt det, fik kontakt,
opmærksomhed og kugledynen.
Julies skemaer –
selvmonitorering m. hjælp
• Hvad skete?: Såret over at jeg ikke måtte
ringe til Leif.
• Hvad gjorde du?: slog næven mod øjet
mange gange.
• Mål?: straffe mig selv
• Tanker/Følelser?: Dum, dum, gå ud over
mig, vred.
• Konsekvens?:Ingenting andet end en bule.
Julies skemaer – omstrukturering
m. hjælp
• Gik igennem hovedet?: Træt af at leve. Træt
af kampen mod stemmerne.
• Følelse fra 0-10: Ked af det 9, bange 8.
• Overbevist 0-100%?: 100%.
• Bevis?: (us. med kontaktpers.)
• Alternativ?: Der må være håb forude. Må
være noget godt til mig på et tidspunkt
KAT og hjerneskade
• Hjerneskadede kl. har høj risiko for at
udvikle følelsesmæssige problemer.
• Problemernes oprindelse er kompleks.
• Den grundlæggende model kan modificeres.
• Der må tages højde for omfang af kognitiv
funktionsnedsættelse (indsigt,
kommunikation, hukommelse, social
forståelse).
• Forskellige behandlingsmål (tilpasning,
identitet, forandringsvillighed, sociale
systemer som familie etc.)
• Kognitiv-emotionel interaktion (”biased”
erindring, ukontrollerede responser).
En ”hjerneskade-diamant”
Social støtte
Kognitiv
indsigt
Hjerne skade
Følelse
Præmorbid
Krop
tab
Funktionelle
konsekvenser
1. problem
• 35 år gl. schiz. og hjerneskadet mand, misbrug,
uro, belastning for mor, råbende, vrede udbrud
• Problem: højtråbende, truende v. grænsesætning –
oa.
• Forekommer: Når korrigeres, eller når andre er
utaknemmelige
• Mål: Neddæmpe agg. Kunne kommunikere så
løsning findes. Mindre forpinthed, mere social
kontakt
Den kognitive misbrugsmodel
Arbejdsområder
• Høj-risiko situationer
Indre (sult, vrede, sorg, angst etc.)
Ydre (mennesker, steder, ting)
• Dysfunktionelle antagelser
Jeg kan ikke, hvis jeg ikke er fuld.
Jeg dør alligevel ung
Jeg fortjener ikke at få det bedre.
Øl er ikke rigtig alkohol
32
Arbejdsområder, fortsat
• Trang
Øget fysiologisk arousal
Føles som behov der må tilfredsstilles
Brugeren tror fejlagtigt at kun mere misbrug
kan tilfredsstille behovet
33
Arbejdsområder, fortsat
• Grønt lys antagelser
Jeg fortjener det
Hvis ingen ved det er det o.k.
Bare én gang til.
• Vær opmærksom på ritualer !
34
Arbejdsområder, fortsat
• Ritualer
Kontakte bestemte personer
Tag til bestemte steder
Tid, ugedag
Kombineres med mad, musik, sex…
35
Antagelser om alkohol,
Selv og andre
Høj risiko sit.
Tilbagefald
Risiko
adfærd
Kognitiv
misbrugsmodel
Grønt lys
Ant.
Automatiske
tanker
trang
36
Kedsomhed,
ensomhed
Drikker
alene
Kører til tanken
Jeg går ned, hvis jeg er ædru
Kan ikke leve normalt
Kognitiv
misbrugsmodel
Jeg fortjener
En god aften
Jeg gør det sgu’
Højt
arousal
37
2. problem
• 53 år, kvinde, alkoproblem. Kontanthjælp.
Mange beh. Tab undervejs.
• ”Dagligdagen hænger ikke sammen”.
Bekymring om helbred.
• Plan mislykkes om håndværker – drikker
lidt – derefter meget.
• Hvad udløser drikkeriet?
I par:
• Tag ”grønt lys” antagelsen og hjælp kl. til at
skifte den ud med et ”rødt lys.”
Modeller i kognitiv miljøterapi:
• Primær terapeut – model
• Stabs – model
• Add-on – model
• Helheds - model
Forskning
• Empirisk baseret viden vanskelig, da mange
faktorer gør sig gældende: anden
behandling, fysiske og psykiske rammer,
forskellige personale holdninger,
gruppeinteraktioner m.m.
• Se dog Drury (1996), der sammenligner
integreret KMT med standardbehandling.
• Signifikant mindskelse af positive
symptomer
• Generaliseres til symptomer som dysfori,
manglende sygdomsindsigt, ikke-specifik
psykotisk tænkning.
• Helbredelsestid reduceres med 25-50%.
• 95% udskrives inden 100 dage i KMTgruppen mod 50% i standard-beh.-gr.
Drury, Birchwood, Cockrane, Macmillan: CT
and recovery from acute psychosis: a
controlled trial. Br.j of Psych. 1996, 169
• Se også Stephen Austin: ”Evidens-baseret
praksis ved forskning i det daglige
psykiatriske behandlingsmiljø” i Holm &
Oestrich (red): Kognitiv Miljøterapi 2006.
At arbejde hjemme hos brugeren
• Med udgangspunkt i tidligere problem- og
caseformulering (f.eks. Fra tidligere indlæggelse)
prioriteres arbejdet sammen med brugeren.
• Udvidet anvendelse af exponering-in-vivo, men
gradueret og respektfuldt.
• Kontinuerlig check af tanker og følelser i kritiske
situationer. Fortsat edukering i den kognitive model.
• Behandler er opmærksom på eventuel eget behov for
”shame-attacking” øvelser.
• Respekt for alle normer, værdier, og vaner hos
brugeren, der ikke er dysfunktionelle forhild til de mål o
sammen har stillet op.
Litteratur
• Lennart Holm og Irene Oestrich (red.): Kognitiv
Miljøterapi. 2. udgave. Dansk Psykologisk Forlag,2006
• Wright, Beck et.al: Cognitive therapy with inpatients, New
York 1993.