Transcript HIPERTENSIÓN PULMONAR

REVISIÓN
HIPERTENSIÓN
PULMONAR
Cristina del Bosque Martín
Amaia García de la Peña Urtasun
DEFINICIÓN
HIPERTENSIÓN PULMONAR=
PAP media ≥ 25mmHg
EN REPOSO
medida en CATETERISMO CARDIACO DERECHO
PAPm ≥ 30 en EJERCICIO
Muy  con edad, nivel de entrenamiento
PAPm normal en reposo:
14±3mmHg
Límite alto de la normalidad 20
Entre 21-25 ??
CLASIFICACIÓN ACTUAL (2008)
HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR (HAP= Grupo 1)
HAP IDIOPÁTICA ("primaria")
La clínica, AP… igual que el resto del grupo
1 pero sin factores de riesgo asociados ni
historia familiar ni mutaciones
DG DE EXCLUSIÓN
- Enfermedad "RARA" y GRAVE
- ♀ (1,7:1)
- JÓVENES (37 a), cada vez >edad
HAP FAMILIAR
La HAP es hereditaria en el 6-10%
50-90% mutaciones en gen
BMPR2
Otros: ALK1, 5HIT…
25% de HAPI y 15% de HAP por tóxicos también mutaciones en BMPR2
Herencia AD
Anticipación genética
Penetrancia incompleta (20%)
Nueva clasificación sustituye "familiar" por "heredable".
Heredable = HAP familiar ( con/sin mutaciones identificadas) + HAP
esporádica con mutaciones
HAP asociada a
Screnning anual
enfermedades(ETT)
del tejido conectivo
asintomáticos
+++ ESCLERODERMIA, st CREST (10-25%), LES,
EMTC, AR…
Comparada con HAPI:
- + ♀ (4:1)
- > edad (66a)
- < respuesta a CA
- Peor pronóstico ( 2,9X)
Sin HAP
MUCHO PEOR PRONÓSTICO
QUE ESCLERODERMIA SIN HAP
Con HAP
Buena respuesta a ttos específicos
NO CONTRAINDICACIÓN para TRASPLANTE
HAP ASOCIADA A CARDIOPATÍA CONGÉNITA
- 5-15% de c congénita, + si importante shunt S-P (CIV, ductus…)
- Mejor pronóstico que otras formas de HAP
- Buena respuesta a ttos específicos ( poca experiencia). Tx ( P/ C+P)
HAP ASOCIADA A VIH
- 0,5 %
- NO screnning en asintomáticos
- No ↔ CD4 ni TARGA
HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR
2-6% de hipertensión portal
++ en candidatos a TX hepático, en estos empeora el pronóstico y lo
contraindica si severa y no tratada
Screnning en asintomáticos candidatos a trasplante
ANATOMÍA PATOLÓGICA (HAP)
VASCULOPATÍA PULMONAR PROLIFERATIVA
Afecta ARTERIAS PULMONARES DISTALES (<500mm) VENAS
PROLIFERACION, HIPERTROFIA, HIPERPLASIA, FIBROSIS de
las 3 capas (adventicia, media e íntima)
¿¿ Neoplasia de células endoteliales??
Lesiones plexiformes
TROMBOSIS in situ
VASOCONSTRICCIÓN
DIFUSO/FOCAL
Obstrucción al flujo   RVP
Hipertrofia, sobrecarga
Fallo VD
Patogénesis. Factores moleculares
ENDOTELINA 1
PROSTACICLINAS
TXA A2
ÓXIDO NÍTRICO
VASODILATACIÓN
APOPTOSIS
SEROTONINA
VASOCONSTRICCIÓN
PROLIFERACIÓN
GRUPO 2:
"HP por cardiopatía izquierda"
- Es la causa + frecuente de HP
- Dato de progresión de la cardiopatía y asocia mal
pronóstico (¡fallo VD!)
- Importancia de la DISFUNCIÓN DIASTÓLICA (hasta 85%
de disf diastólica, disf sistólica 60%). DD con HAP difícil
- Posible " HP desproporcionada" (p vasculopatía asociada)
NO tto específico ¡Tto de la enfermedad de base!
ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA EL USO
DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS de la HAP
"HP asociada a enfermedad
pulmonar y/o hipoxemia"
GRUPO 3:
- EPOC, E pulmonar intersticial, SAOS…
- El desarrollo de HP se asocia a peor pronóstico
- EPOC avanzado >50% HP, de grado moderado
ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA usar
FÁRMACOS ESPECÍFICOS. ¡Tto de la enfermedad de base!
Si PO2 <55mmHg: oxigenoterapia  supvv
GRUPO 4:
"HP tromboembólica crónica"
Forma frecuente de HP. Mal pronóstico sin tto
4% la desarrollará tras 1 TEP. 40% no Hª de TEP/TVP
- DESCARTARLO ACTIVAMENTE SIEMPRE (V/Q)
- Tto potencialmente CURATIVO: endarterectomía pulmonar
- Tto médico en NO candidatos a Qx ( trombo distal,
comorbilidad) o como puente a Qx (mejoría HD)
* SIEMPRE anticoagulación oral
* Resultados con fármacos específicos favorables (pocos estudios)
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
Clínica inespecífica. Típico retraso de 2-3 a desde
inicio de clínica hasta diagnóstico
- DISNEA DE ESFUERZO PROGRESIVA
- Síncope/presíncope
¡¡ PISTAS
- Angina
SOBRE LA
ETIOLOGÍA!!
- IC derecha
Clínica de reposo en fases avanzadas
EXPLORACIÓN FÍSICA
• AUSCULTACIÓN CARDÍACA
- 2º ruido pulmonar reforzado
- Soplo sistólico de Insuficiencia tricuspídea. Soplo diastólico de insuficiencia
pulmonar.
- Galope derecho ( III y/o IV tono)
• AUSCULTACIÓN PULMONAR habitualmente normal
• Signos de IC derecha ( IY, ascitis, edemas…) fases avanzadas
• PISTAS SOBRE LA ETIOLOGÍA ( esclerodermia, fibrosis
pulmonar…)
ELECTROCARDIOGRAMA
- BRD
- Eje derecho
Hipertrofia VD
- Inversión de la T en precordiales
- Persistencia de la S hasta V6
Sensibilidad
(55-70%)
Posible valor pronóstico
P en II ≥0,25mV  mort
Especifidad
(70%)
SCRENNIG
Taquiarritmias auriculares (FLA>FA), estadios avanzados
Arritmias ventriculares raras
RX TÓRAX
Imagen de "árbol podado"
ECOCARDIOGRAMA
Debe realizarse siempre que se sospeche HTP
Valora:
PSAP
estimadaEcuación
por ETT
vs medida
por cateterismo derecho
simplificada
de Bernoulli
Sólo justificado el SCREENING en ASINTOMÁTICOS en:
PSAP= 4 X ( v máx de regurgitación tricuspídea)2 + PAD*
PSAP
estimada
- Portadores
de mutaciones predisponentes
- En general
buena correlación
- Familiares
de 1º en una de
familia
afecta
- Causas
cardíacas
HTP
- LIMITACIONES
VALOR
ESCLERODERMIA
variable conVI,
EDAD
y PESO
( 6%S-P…)
de >50a y >30IMC, PSAP>40)
( f(x)PSAP
sistólica/diastólica
valvulopatía,
shunt
PRONÓSTICO
SOBREESTIMAR
(>10mmHg
hasta 48%) o INFRAESTIMAR (IT sev)
-Puede
Hipertensión
portal previo
a tx hepático
No en todos
existe IT ( 10-25%
de HTTP no IT. SF agitado)
- Datos
indirectos
de
HTP
- Shunt S-P congénito
** ¿comparar v de regurgitación T con controles sanos?
( dilatación AD/VD, aplanamiento de septo IV hacia VI,
 t aceleración ejección VD…)
NO ES POSIBLE DETERMINAR UN PUNTO DE CORTE DE PSAP fiable
que diagnostique de manera definitiva HTP. ¡ ES UNA ESTIMACIÓN!
PSAP > 40mmHg justifica + exploraciones en paciente con disnea no explicada
 AD/VD, curvatura anormal del septo, cámaras izdas poco llenas
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE V/P
¡ Método de elección para descartar HPTEC !
SE DEBE REALIZAR A TODO PACIENTE CON SOSPECHA
DE HAP (aunque tenga factores de riesgo para HAP) por las
implicaciones terapeúticas del diagnóstico
- Probabilidad baja  lo excluye (S 90-100%- E 95-100%)
- Probabilidad alta  prácticamente confirmado, aunque se
requieren otras pruebas complementarias ( TACAR, angioTC/
angiografía, cateterismo…) en vistas a confirmar definitivamente y
planificar un posible tto quirúrgico
En la HTAP suele ser normal/defectos no segmentarios
TACAR
Realizar a TODO paciente en el estudio de HP
- Muy útil en enfisema/ enfermedad pulmonar intersticial
- En colagenopatías con HP permite ver la contribución de
la fibrosis pulmonar y de la vasculopatía
- Imprescindible en enfermedad venooclusiva/
hemangiomatosis capilar ( opacidades en reloj de arena, líneas
septales subpleurales, adenopatías mediastínicas)
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- RM cardíaca: Valora el tamaño y la función VD con
mucha precisión y reproductividad
- Pruebas de función respiratoria: Realizar en fase
inicial. Patología pulmonar. DLCO  en HAP
- Ecografía abdominal: Descartar hipertensión portal
- Laboratorio: autoanticuerpos, función hepática, VIH…
** Marcadores pronósticos: BNP, A úrico, troponina T
CATETERISMO CARDIACO DERECHO
Si tras realizar test no invasivos, se ha llegado a un dg ( grupo 2,
3…) NO NECESARIO CCD.
Si no dg  "HAP probable"  obligado CCD antes de iniciar tto
 CONFIRMAR HAP
 VALORAR SEVERIDAD
 TEST DE VASOREACTIVIDAD
¿ QUÉ MEDIR?
TODOS 
PRECAPILAR ( 1,3,4,5,) 
Sat O2
PAP
POSCAPILAR (2)
PCP
(S, D, m)
RVP
PAD
PVD
Sat O2
- SER MUY RIGUROSO con su medida,
↔ ARTERIOPATÍA
necesario
< 15 para
HAP
Dg
de HAPel diagnóstico deGC
(= hemodinámico
PAPm-PCPm/GC)
En HAP ALTA, x definición
- Poco estandarizado
PAPm
> 25mmHg
Grupo 2: NORMAL
(pasiva),
después p  (reactiva)
RVP > 3 U Wood
- MEDIR
PCP <AL
15 FINAL
mmHg DE LA ESPIRACIÓN
(>>yinfluencia
de la pr
intratorácica
- DD entre HAP
HP por disf(x)
diastólica
VI en la
presión
( muy prevalente, PCP
puedeintracardiaca)
< 15, utilidad de PTDVI)
Sat O2
- Pacientes del Grupo 2 con tto diurético
( PCP puede <15, sobrecarga volumen)
TEST VASODILATADOR
10% de HAPI +
De estos 50%
respuesta
- Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS
del Ca++
sostenida
- Define un subgrupo de MEJOR PRONÓSTICO
RESPONDEDOR =  PAPm 10mmHg hasta <40mmHg, SIN  GC
SUSTANCIA IDEAL
> VD sistémica
ACCIÓN INMEDIATA, FÁCIL ADMINISTRACIÓN,  EFECTO SISTÉMICO
REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro)
NO EN GRUPO 2, 3, 4 ó 5
INDICACIONES
NO en los que no se plantee tto con CA ( GF IV, fallo VD, inestabilidad HD)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
1º DESCARTAR LO MÁS FRECUENTE
Grupo 2 y 3
DESCARTAR GRUPO 4
LA 1HAP
PENSAR EN LO MÁS INFRECUENTE (GRUPO
Y 5)
+ ETIOLOGÍA CONCRETA
es un dg
DE EXCLUSIÓN
HISTORIA NATURAL y PRONÓSTICO
Continúa siendo una enfermedad grave e incurable
Antes de los nuevos ttos supvv: 2,8 años.
 43% mortalidad. Con epoprostenol iv supv 5a 50%, si pasa GFI-II>70%
FUNCIÓN VD: DETERMINANTE +
IMPORTANTE EL PRONÓSTICO
ETIOLOGÍA:
-- Esclerodermia y VIH PEOR pronóstico
-- Cardiopatías congénitas MEJOR (VD neonatal tolera mejor  de RVP)
EVALUACIÓN PRONÓSTICA
Ecocardiograma TTCAPACIDAD
(marcadores DE
de disf
VD)
EJERCICIO
( clásico)
Esencial PERICÁRDICO
antes de iniciar
tto (elección tto)
- DERRAME
CLASE FUNCIONAL
(I-IV),
- Test 6' (< 380m tras inicio tto). Endpoint.
tanto antes como después de iniciar tto
- Dilatación cavidades DCHAs
(impresión
subjetiva
importante)
- Consumo
O2
(>14, <10,4)
- Ergometría
(menos fiable)
- Índice de excentricidad diast
VI
- TAPSE, TEI
- Ergoespirometría (>precisión, emergente)
LA MAYORÍA
DE LOS FACTORES QUE
PSAP estimada NULA INFORMACIÓN PRONÓSTICA
BIOMARCADORES
DETERMINAN
EL PRONÓSTICO SE
BNP:  marcador
de disf VD.
dg+ monitorización
150
RM:- Técnica
de imagen
queAlmejor
valora el tto.
VD.
Emergente
RELACIONAN CON LA DISFUNCIÓN
VD
- A úrico (mtb oxidativo): : peor pronóstico
- Troponina T: : peor pronóstico
HEMODINÁMICA:
Claro papel en la valoración de la severidad
Presión AD, IC, PAP (< fiable porque cuando falla VD, )
Otros: RVP, Sat O2 de AP
Algunos centros 1/año. Otros si empeoramiento/cambio de tratamiento
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES
2. TRATAMIENTO DE SOPORTE
3. FÁRMACOS ESPECÍFICOS
4. Otros: CA, Septostomia atrial, Tx
INFLUENZA,
NEUMOCOCO
Mort 30-50%, ac ideal?
O2
MEDIDAS
GENERALES
APOYO
PSICOLÓGICO
ANTICOAGULACIÓN
 riesgo trombótico
DIURÉTICOS
ACO  supervivencia en HAPI
HAPI, heredable, anorexig. (HPTEC)
Si IC derecha,
sobrecarga de volumen
Resto de Grupo 1: + controvertido,
valorar R sangrado.
TRATAMIENTO
Sí si prostanoides iv (trombosis catéter)
DE SOPORTE
OXÍGENO
Si P02 < 60mmHg
Controvertido en
Eishenmenger
DIGOXINA
Iv (aguda):  GC
Crónicamente efecto ?
FC en taquiarritmias
auriculares
ANTAGONISTAS DEL CÁLCIO
USAR SÓLO si TEST VASODILATADOR +
Seguimiento estrecho (seguridad, eficacia).
Si 3-4 meses no buena respuesta: sustituir/asociar
otros. Sólo 50% de test+ responderán
DILTIAZEM, NIFEDIPINO, amlodipino
Verapamilo (inotropo -)
CONTRAINDICADOS en Sd de Eishenmenger
Tratamientos específicos
Todos producen VASODILATACIÓN + ANTIPROLIFERACIÓN
Mejoran tolerancia ejercicio, HD…
SÓLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI)
EPOPROSTENOL: El 1º (98),  supevv, Iv continuo
Grupo 2 y 3ILOPROST
:¡¡ TTO DE
LA
DE BASE!!! NO INDICADOS
( iv,
vo,ENFERMEDAD
INH), TREPROSTINIL
BOSENTAN,
SIXTASENTAN,
SILDENAFIL,
TADALAFIL
(iv,ESPECÍFICOS
SC), BERAPROST
(vo) estudios).
FÁRMACOS
(pocos
plantearse en casos
AMBRISENTAN
vo Podrían
Inicialmente para disfunción
erectil
Ef 2º:
dolor mandibular,
cefalea,
diarrea…
muy concretos
deflushing,
"HP
(sólo
centros
ref)
desproporcionada"
TRANSAMINASAS
(3x,
/stop)
Flushing,
cefalea, epíxtasis,
dispepsia
Dosis excesivas,
IC de
 GC
(Bosentan
10%,
otros<).
AS/mes
NO ASOCIAR
CON
NITRATOS
Interacción ACO
vo(sixtasentan)
Grupo 4: Tto de elección sigue siendo ENDARTERECTOMÍA. En
inoperables PUEDEN CONSIDERARSE tto ESPECÍFICOS (incluir en estudios)
Tto combinado, poca experiencia, buenos resultados iniciales. Considerar
en no respondedores a monoterapia (centros ref)
Fármacos en estudio ( inh T kinasa, inh 5HTT, GMC soluble)
EPOPROSTENOL (prostanoide)
- ELECCIÓN en GF IV
- Administración IV CONTINUA, con bomba
de infusión
- Posibles complicaciones asociadas a
catéter ( trombosis, SEPSIS…)
SEPTOSTOMÍA AURICULAR con balón
Crear 1 shunt D-I para descomprimir cavidades dchas.
 Sat O2 sistémica
 Presión AD y la IC dcha.  IC y test 6´,
PALIATIVO/ PUENTE Tx (países subdesarrollados 1ª elec)
Procedimiento  Riesgo ( centros con experiencia)
TRASPLANTE
Indicada en HP refractaria: Persistencia de GF III-IV, Pr AD >15, IC<2
Sobretodo PULMONAR ( 2 mejor q 1: + superv, - daño de reperfusión)
CORAZÓN+PULMON st en C congénitas complejas no corregibles
Supervivencia en el postoperatorio  que resto de Tx pulmonar.
Después similar ( 1a 70%; 5a 45%)
SIEMPRE medidas grales (no
embarazo…)+tto soporte
Bosentan/sildenafilo
CONCLUSIONES
- El factor pronóstico más importante en la HP es la disfunción VD
- El ETT es la 1ª herramienta diagnóstica cuando se sospecha HP.
Es necesario el cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar HAP
- Gracias a los importantes avances en el tto los pacientes con HAP
viven más y mejor, incluso con tratamientos orales. Sin embargo,
continúa siendo una enfermedad incurable, y muchos permanecen
sintomáticos a pesar del tto.
- El mejor conocimiento de la biopatología ha hecho que surjan nuevas
dianas terapeúticas con muchos fármacos en estudio.
- Actualmente en la HP 2ª a cardiopatía izquierda o enfermedad
pulmonar NO ESTAN INDICADOS LOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS.
BIBLIOGRAFÍA
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