Transcript PWP > 15 mmHg

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O
R
D
O
B
A
Dra Abrate Vanesa
Hospital Privado- Córdoba
08 abril 2010
 ↑ Presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥ 25 mmHg en reposo,
evaluada por cateterismo cardiaco derecho.
 Promedio normal PAPm en reposo 14 ± 3 mmHg.
 Límite superior normal de 20 mmHg.
 PAPm 21-24 mmHg inespecífico.
 PAPm en ejercicio sin soporte científico.
Definición hemodinámica
Definición
Características
Grupos clínicos
Hipertensión
Pulmonar
PAP media ≥ 25 mmHg
Todas
HP precapilar
PAP media ≥ 25 mmHg
PWP ≤ 15 mmHg
OC N o ↓
1.
3.
4.
5.
HP poscapilar
PAP media ≥ 25 mmHg
PWP > 15 mmHg
OC N o ↓
Gradiente transpulmonar (TPG)
Pasiva ↑ PWP
Reactiva ↑ PAP
PAPm – PWP
TPG ≤ 12 mmHg
TPG > 12 mmHg
HAP
HP por enf. Pulmonares
HPTC.
HP multifactorial
2. HP por cardipatías
izquierdas
Clasificación de Hipertensión Pulmonar (Dana Point 2008)
Receptor de proteina
morfogenica ósesa
ALGORRITMO
DIAGNÓSTICO
Valoración no invasivo compatible con PH?
CLINICA DE HTP
SÍNTOMAS
SIGNOS CLÍNICOS:
Síntomas/ signos/ historia sugestiva de PH
FRECUENCIA
Disnea
60-90
Grupo 2: Enfermedad
Fatiga
19
cardíaco izquierda?
Dolor torácico
7
Síncope
8
Edema en miembros inferiores
3
Palpitaciones
5
SI
Considerar causas comunes de PH
Historia, síntomas, signos, ECG, Rx tórax,
Ecocardiograma transtoráxico, test función
pulmonar, HRCT
 Desvio paraesteranal izquierdo
 Aumento R2
Buscar otras causas y/o
NO
Soplo
pansistólico
de regurgitación tricuspidea
reevaluar
 Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar
 R3
 En estadios avanzados:
Ingurgitación yugular
Hepatomegalia
Grupo3:
Enfermedad
pulmonar
Edema
periférico
y ascitis
y/o hipoxia?
Extremidades frías
Hipertrofia y dilatación de VD y dilatación de AD
S: 55% - E: 70%
HRCT:
Enfisema e ILD
 PVOD: edema intersticial, vidrio esmerilado y
engrosamiento de septos interlobulares
Hemangiomatosis pulmonar: engrosamiento difuso
de septos interlobulares y nódulos centrilobulares
Angiografía:
 CTEPH (HP por TEP crónico)
 Vasculitis
 Malformaciones arteriovenosas
Función pulmonar
  DLCO (40-80%)
  Vol. Pulmonares (leve-moderado)
 Obstrucción periférica
 PO2 : N ó  (leve)
 PCO2:  (hiperventilación)
ALGORRITMO
DIAGNÓSTICO
Síntomas/ signos/ historia sugestiva de PH
Manejo no invasivo compatible con PH?
Buscar otras causas y/o
reevaluar
NO
SI
Considerar causas comunes de PH
Grupo 2: Enfermedad
cardíaco izquierda?
Historia, síntomas, signos, ECG, Rx tórax,
Ecocardiograma transtoráxico, test función
pulmonar, HRCT
SI “proporcionado” para
severidad
Grupo 2-3: diagnóstico confirmado
Grupo3: Enfermedad pulmonar
y/o hipoxia?
SI PH “fuera de
proporción”
NO
Tratar enfermedad de base y
chequear progresión
Centellograma V/Q
Defectos de perfusión segmentarios
NO
Centellograma V/Q
Sensibilidad : 90 - 100 %
Especificidad: 94 - 100 %
 AngioTAC:
# > sensibilidad TEP
Considerar
Grupo 4:
# CTEPH
realizar cuando centellograma
V/Q no es diagnóstico y existe
alta sospecha clínica.
SI
Considerar
 Centellograma
PVOD/PCHV/Q: > sensibilidad CTEPH
ALGORRITMO
DIAGNÓSTICO
Síntomas/ signos/ historia sugestiva de PH
Buscar otras causas y/o
reevaluar
NO
Manejo no invasivo compatible con PH?
SI
Considerar causas comunes de PH
Grupo 2: Enfermedad
cardíaco izquierda?
Grupo3: Enfermedad pulmonar
y/o hipoxia?
Historia, síntomas, signos, ECG, Rx tórax,
Ecocardiograma transtoráxico, test función
pulmonar, HRCT
SI “proporcionado” para
severidad
Cateterismo cardiaco derecho
 Diagnóstico
SI Evaluar
PH “fuera severidad
de
proporción”
 Test de vasorreactividad (NO), positivo:
 PAPm ≥ 10
PAPm ≤ 40
Considerar
CO  o N
Grupo 4: CTEPH
10% del PAHI
Grupo 2-3: diagnóstico confirmado
NO
Tratar enfermedad de base y
chequear progresión
Centellograma V/Q
Defectos de perfusión segmentarios
SI
RMN cardíaca: Pobre pronostico
Considerar
 Volumen sistólico
PVOD/PCH
  Volumen fin diástole de VD
  Volumen fin diástole de VI
NO
Considerar otras causas comunes
mPAP ≥ 25 mmHg
PWP ≤ 15 mmHg
Realizar Cateterismo cardíaco derecho
(PAH probable)
NO
SI
Signos clínicos, HRCT, ANA
Test diagnósticos específicos
Esquistosomiasis
Otro Grupo 5
PVOD/PCH
Historia
Enf. tejido
conectivo
Ecocardigrama
trnstoráxico o
transesofágico,
RMN
Test HIV
Toxicidad por
drogas
Clínico, ecocardiograma,
test función hepática
Hemólisis
crónica
HIV
PH idiopática
o heredable
Enfermedad
cardíaco congestivo
Porto-pulmonar
Buscar otras
causas
ALGORRITMO
DIAGNÓSTICO
Síntomas/ signos/ historia sugestiva de PH
Buscar otras causas y/o
reevaluar
NO
Manejo no invasivo compatible con PH?
SI
Considerar causas comunes de PH
Grupo 2: Enfermedad
cardíaco izquierda?
Grupo3: Enfermedad pulmonar
y/o hipoxia?
Historia, síntomas, signos, ECG, Rx tórax,
Ecocardiograma transtoráxico, test función
pulmonar, HRCT
SI “proporcionado” para
severidad
SI PH “fuera
de proporción”
Grupo 2-3: diagnóstico confirmado
NO
Tratar enfermedad de base y
chequear progresión
Centellograma V/Q
Considerar
Grupo 4: CTEPH
Defectos de perfusión segmentarios
SI
Considerar
PVOD/PCH
NO
Considerar otras causas comunes
mPAP ≥ 25 mmHg
PWP ≤ 15 mmHg
Realizar Cateterismo cardíaco derecho
(PAH probable)
NO
SI
Signos clínicos, HRCT, ANA
Test diagnósticos específicos
Esquistosomiasis
Otro Grupo 5
PVOD/PCH
Historia
Enf. tejido
conectivo
Ecocardigrama
trnstoráxico o
transesofágico,
RMN
Test HIV
Toxicidad por
drogas
Clínico, ecocardiograma,
test función hepática
Hemólisis
crónica
HIV
PH idiopática
o heredable
Enfermedad
cardíaco congestivo
Porto-pulmonar
Buscar otras
causas
 Centellograma V/Q
inexplicable para excluir TEP
 Angio TAC indicada en HP TEP
 Estudios
bioquímicos, hematológicos, inmunológicos y
función tiroidea para identificar condición específica asociada
Ecografía abdominal para secreening de Hipertensión portal.
HRCT considerar en todos los ptes
 Angiografía pulmonar convencional en
 Biopsia
TEP
pulmonar a cielo abierto o toracocóspica
recomienda
no se
Clase
Nivel de
evidencia
I
C
I
C
I
C
I
C
IIa
C
IIa
C
III
C
Definir HP con un concepto hemodinámico.
Diferenciar HP de HAP (grupo I)
Conocer índices de sensibilidad / especificidad de los métodos
diagnósticos.
Evaluación PAPm por Ecocardiograma: limitado valor en screening.
 Test de vasorreactividad: impresindible para tratamiento de HAP
primaria.
Importancia 6MWT en seguimiento, evolución y respuesta terapéutica.