Transcript Estratificación de Riesgo en pacientes con HDA

Estratificación de Riesgo
en pacientes con HDA
Dr. Roberto Candia Balboa
Departamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
• Una de las causas más frecuentes de hospitalización por
enfermedad GI.
• Causa más común: Úlceras pépticas  1/3 de todas las
HDA.
• Otras causas:
–
–
–
–
–
Varices gastroesofágicas
Neoplasias
Sd. Mallory Weiss
Erosiones
Malformaciones vasculares: Angectasias
Introducción
• 80%  Responden a terapia conservadora.
• 20%  Hemorragias severas
 Mortalidad.
 Terapias invasivas.
¿Cómo identificar a los pctes de
mayor riesgo?
Programa
• Score Rockall
• Score Glasgow-Bletchford
• Clasificación de Forrest
Score de Rockall
Gut 1996; 38: 316-321
• Cohorte prospectiva.
• 5810 casos de HDA  Análisis Multivariado
• 5 variables predictoras de resangrado y
mortalidad.
Score de Rockall
Variable
0
1
2
Edad
<60 años
60-79años
>o= 80 años
Shock
HDN estable:
PAS>100
FC <100x
Taquicardia:
PAS >100
FC >100x
Hipotensión:
PAS>100
FC>100x
Comorbilidad
Sin comorbilidad
Diagnóstico
Sd. Mallory Weiss
Lesión sin estigma
de sangrado
Sin lesión
Estigma de
sangrado
Ninguno o mácula
plana
Falla cardiaca.
Enf. isquémica
cardiaca
Otra mayor
Todos los otros
diagnósticos
Cáncer de Tracto
GI.
Sangre en tracto GI
Coágulo adherido
Vaso visible o
sangrante.
Puntaje Mínimo =0ptos; Máximo =11ptos.
3
Falla Renal
Falla Hepática
Neoplasia
diseminada.
Score de Rockall
Score Rockall
• Múltiples estudios de validación:
– Excelente valor predictivo en términos de
mortalidad.
– Impreciso en la predicción de resangrado.
Gut 1999;44:331–335
Am J Gastroenterol. 2002;97(3):630-5.
World J Gastroenterol. 2006 ;12(48):7779-85
J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(5):253-6.
Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(2):111-7.
¿Podemos utilizar el Score de
Rockall para decidir la necesidad de
EDA inmediata?
Edad <60 años.
HDN  FC <100x’ con P.Sistólica >100.
Ausencia de Comorbilidad
 Mortalidad 0,2%
 Considerar EDA ambulatoria
Alternativas a Score de Rockall
Score de Glasgow-Blatchford
• Objetivo distinto a Rockall
 Predecir la necesidad de hospitalización y
EDA terapeútica.
• Cohorte de 1945 pctes con HDA
 Análisis multivariado (regresión logística)
Lancet 2000; 356: 1318–21
El score varía desde 0 a 23 ptos.
Score de Glasgow-Blatchford
Simplificado
•
•
•
•
•
Urea <6,5mmol/L (BUN normal)
Hemoglobina Normal.
Presión Sistólica >110mg/dl.
Pulso <100/min.
Ausencia de:
–
–
–
–
Melena a la presentación
Sincope
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad hepática
Lancet 2000; 356: 1318–21
Lancet 2009; 373: 42–47
Score de Glasgow-Blatchford
Simplificado
• Al cumplir estas condiciones:
 Sólo 0,3 a 0,5% requirió terapia
endoscópica.
 Sin mortalidad asociada.
• Aprox. 20% de los pctes. cumplen criterio.
– Estos pctes. pueden manejarse con EDA
ambulatoria.
Lancet 2000; 356: 1318–21
Lancet 2009; 373: 42–47
Una vez decidida la hospitalización
y la realización de EDA
¿A quienes trato
endoscópicamente?
Clasificación de Forrest
• Evaluación del estigma endoscópico que se
estima provocó la HDA.
• Se aplica predominantemente a úlceras
pépticas.
• El estigma se clasifica 6 tipos, dividido en 3
grupos.
Lancet 1974; 2:394-7
¿Cuál es el riesgo de resangrado?
¿A quienes trato?
¿Cuál es el riesgo de resangrado?
¿A quienes trato?
• Estigmas I y IIa
– Son de alto riesgo  Resangrado >30%  terapia
endoscópica.
• Estigmas IIc y III
– Son de bajo riesgo  Resangrado <10%  terapia
médica.
• Estigma IIb
– Manejo controversial  Resangrado 10 a 30%.
En suma
• Primero  Determinar necesidad de
hospitalización y EDA.
– Score de Rockall clínico
• Edad <60 años
• FC<100x, PAS>100
• Sin comorbilidad
– Score simplificado Glasgow-Bletchford
•
•
•
•
BUN y Hb normales.
FC<100x’, PAS>110
Ausencia de melena y sincope
Sin comorbilidad
En suma
¿Cuando tratar endoscópicamente?
• Utilizar clasificación de Forrest.
– Estigmas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa  terapia
endoscópica.
– Estigmas de bajo riesgo IIc y III  sólo terapia
médica.
– Estigma Forrest IIb 
• Decidir caso a caso
• Ofrecer terapia endoscópica  al menos inyectoterapia
con adrenalina de la base del coágulo.