Transcript Tibia DISTAL.

•
DEFINITION :
La voie intra-osseuse est un mode d’administration de solutés ou de médicaments injectables
par le biais du réseau vasculaire intra-médullaire qui est constitué de plexus de sinusoïdes. Ces
veines ont la propriété de ne pas pouvoir se collaber même en présence d’une hypotension
artérielle extrême car elles sont sous-tendues par des travées osseuses. Elles sont reliées à la
circulation veineuse centrale cave par les veines périostées et nutritives de l’os.
Tous les médicaments, solutés, PSL sont administrés avec les mêmes dilutions et posologies que
pour la VVP.
•
AVANTAGES :
• Rapidité de pose du cathéter intra-osseux, tous
modèles confondus, est bien documentée : délai
moyen de pose est de 2 minutes.
• Avez EZ-IO, temps de pose moyen = 10 secondes.
• Moins d’échecs qu’avec autres dispositifs
• Sensation de franchissement de la corticale
• Peu dangereux pour l’opérateur et son entourage
• Moins d’appréhension de la part de l’opérateur
• Aiguille bifide
• Trois tailles de même calibre
• Pose peu douloureuse (équivalent à VVP, EVA de 2
à 3 sur 10 chez les patients conscients)
•
AVANTAGES :
• Débit important (jusqu’à 140ml/mn soit supérieur à
un 18g)
• Utilisable dès 3 kg
• Pharmacodynamique et pharmacocinétique
strictement superposable à la VVC
• Rapidité de mise en place
• ERC : « La VIO a tous les avantages d’une VVC
mais est beaucoup plus simple et plus rapide à
mettre en place »
• La voie intra-trachéale n’est plus recommandée…
•
INDICATIONS :
- Adulte en arrêt cardiaque, après échec de 2 VVP de plus de 90
secondes
- Enfant en arrêt cardiaque en première intention (Intérêt du
patient ! Les enfants survivant après un arrêt cardiaque ont été
perfusés plus tôt que les non survivants [Dr Alain Rochette])
(SFAR, ERC, ACLS, AMLS, ATLS, PALS, AHA, PHTLS, ILCOR…)
- Et par extension :
• Tout patient en état critique nécessitant un abord veineux
immédiat
• Tout patient ayant des difficultés d’abord veineux (patient
obèse, incarcéré, toxicomane, déshydrate, brûlé…)
•
CONTRE INDICATIONS :
- Difficultés de prise de repères anatomiques concernant
le site d'insertion
- Fracture de l'os abordé ou VIO de moins de 24h sur le
même os
- Prothèse ou matériel d'ostéosynthèse dans l'os abordé
- Infection au niveau du site de ponction
•
Complications (en grande partie dues à une
mauvaise technique de la part de l’opérateur) :
• Ponction articulaire
• Fracture de l’os abordé et transfixion osseuse (mauvaises prises de repères
et/ou insertion trop profonde)
• Extravasation autour du point d’insertion (malposition initiale du trocart) ->
ablation afin d’évitier un syndrome des loges
• Complications infectieuses si mauvaise asepsie et/ou >72h, ou perfusion de
solutés hyperosmolaires trop rapide.
• Lésion de la plaque de croissance (mauvaise orientation du cathéter,
mauvaise prise de repères)
• Hématome local
• Abcès sous-cutané
CRITERES DE BON POSITIONNEMENT :
• Aspiration de sang et/ou de moelle
• Absence de diffusion sous-cutanée après injection
de quelques millilitres de SSI
• Immobilité du trocart dans l’os
• Sensation de franchissement de la corticale
Sites d’insertion adultes…
- Humerus proximal
- Tibia proximal
- Tibia distal
- Sternum (usage réservé aux forces
armées)
•
SITE DE POSE ADULTE :
Tibia PROXIMAL.
•
SITE DE POSE ADULTE :
Tibia DISTAL.
Le site huméral proximal…
Pour quelles raisons est-ce le meilleur site ?
•Meilleur débit
•Moins de pression
•Moins de douleur
•Plus facile à anesthésier
•Plus près du cœur
•
SITE DE POSE ADULTE :
HUMERUS Proximal.
•
SITE DE POSE ADULTE :
PROCESSUS
CORACOIDE
HUMERUS Proximal.
ACROMION
•
SITE DE POSE ADULTE :
HUMERUS Proximal.
SITE DE POSE ADULTE :
Acromion
HUMERUS Proximal.
Processus coracoïde
de l’omoplate
Grand tubercule
Veine sousclavière
Col chirurgical
Gouttière
Bicipitale
Deltoïde
Veine
Céphalique
Insertion du
Deltoïde
Triceps
Biceps
SITE DE POSE ADULTE :
HUMERUS Proximal.
SITE DE POSE ADULTE :
HUMERUS Proximal.
Etude dirigée par l’Université du Texas
Health Science Center San Antonio, Texas
SITE DE POSE ADULTE :
HUMERUS Proximal.
Le site d’insertion huméral proximal se trouve
“légèrement antérieur à la moitié latérale du bras”
Bras droit
Homme adulte
Notez que le bras est en adduction
et en rotation interne avec le coude
postérieur
SITE DE POSE ADULTE : HUMERUS Proximal.

Utiliser l’aiguille longue LD (45 mm) chez les adultes

Insérer 2 cm dans l’humérus

Immobiliser le bras dans la position d’insertion

Ne pas soulever le bras

Fixer l’aiguille avec le pansement stabilisateur
Sites de pose pédiatriques…
Humérus Proximal
Humérus Proximal
L’experience & l’anatomie
suggèrent que ce site est le plus
indiqué pour les patients de 5 ans et
plus
L’experience & l’anatomie
suggèrent que ce site est le plus
indiqué pour les patients de 5 ans et
plus
Fémur Distal
Tibia Proximal
Tibia Distal
Fémur Distal
Tibia Proximal
Tibia Distal
•
SITE DE POSE ENFANT :Tibia PROXIMAL.
Rotule
Tubérosité Tibiale Antérieure
Site d’insertion
•
SITE DE POSE ENFANT :Tibia DISTAL.
Tibia proximal
Intérêt du site tibial distal chez le petit enfant…
(Jambe gauche – sexe féminin – 3,1 kg)
Tibia distal
•
SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.
Tibia proximal
Tibia distal
•
SITE DE POSE ENFANT :Fémur DISTAL.
Peau
Tissu
adipeux
Muscles
Tibia proximal
Os Compact
Moelle osseuse
Fémur Distal
17.9 kg, garçon,
TibiaJambe
distaldroite
SITE DE POSE ENFANT :Comparaison diamétrale…
Fémur Distal
Tibia proximal
Tibia Proximal
Tibia Distal
17.9 kg, garçon, Jambe droiteTibia
distal
Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrie
Comparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant
Humérus proximal
Peau
17.9 kg sexe masculin, Bras gauche
Tissu adipeux
11 mm
Muscles
Os compact
Os spongieux
Sélectionnez l’aiguille selon le poids et la taille
Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrie
Comparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant
Humérus proximal
Site d’insertion au
niveau du bras droit
Enfant de 5 ans et
plus
17.9 kg sexe masculin
Sites d’insertion intra-osseuse pour la pédiatrie
Comparaison des sites d’insertion intra-osseux chez l’enfant
17.9 kg sexe masculin
Fémur distal
Tibia proximal
Tibia distal
Humérus proximal
Relation entre la densité d’os compact, la profondeur prévue des structures
osseuses, les structures musculaires adjacentes et le cathéter intra-osseux
• TECHNIQUE DE POSE :
Expliquer attentivement le geste au patient s’il est conscient, ainsi qu’à l’entourage
si on n’a pas pu s’isoler avant la pose
Préparer et purger le prolongateur coudé spécifique avec du NaCl 0,9%
Respecter une asepsie rigoureuse
Choisir l'aiguille adaptée et la placer sur le moteur EZ-IO® (support aimanté), tenir la
protection de l'aiguille entre deux doigts et actionner le moteur pour désolidariser la
protection de l'aiguille
- Aiguille rose 15 mm : de la naissance à 39kg
- Aiguille bleue 25 mm : à partir de 40 kg
- Aiguille jaune 45 mm : patient obèse
Enfoncer l'aiguille à travers les tissus mous jusqu'à buter sur l'os et vérifier qu'elle ne
soit pas trop courte (repère du dernier trait des 5mm restants).
Aiguille de
25 mm
Aiguille de
45 mm
Repère des 5 mm
Repère des 5 mm
Oui
Oui
Notez que le repère des 5 mm
N’EST PAS visible au-dessus
de la peau
Non
Actionner le moteur en continu avec une très légère pression (c'est la vitesse de
rotation qui doit faire pénétrer l'aiguille et non la pression de l'opérateur) jusqu'à la
sensation de franchissement de la corticale (aiguille "aspirée"), surtout pour la
pédiatrie (risque d'être transfixiant). Bien faire attention à ne pas avoir de mouvement
de recul lors du franchissement de la corticale
Retirer le moteur en maintenant l'aiguille et dévisser le mandrin de l'aiguille
Placer le pansement stabilisateur sur l'aiguille puis adapter le prolongateur spécifique
raccordé au robinet trois voies et à la ligne de perfusion
Faire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire chez le patient conscient
Faire un reflux suivi d'un "FLUSH" vigoureux de 10 à 20 ml. Penser à purger la ligne
de perfusion et la cavité intra-médullaire après chaque injection. La perfusion devra
se faire à l'aide d'un dispositif de perfusion sous pression (manchette à pression,
brassard à tension, pousse seringue,…)
Refaire une anesthésie locale de la cavité intra-médullaire à demi-dose chez le
patient conscient
Remplir et placer le bracelet d'identification horaire de l'EZ-IO® sur le patient
Le cathéter sera laissé en place maximum 72h (le retrait se faisant à l'aide d'une
seringue luer-lock en mileu hospitalier ou si le patient est décédé)
La Douleur…

85% des patients bénéficiant d’une IO sont inconscients


Pour ceux-ci, la douleur n’a pas d’importance
Pour le patient conscient – la douleur est importante

Douleur à l’ insertion de l’aiguille - Minimale

Possibilité d’anesthésie locale de la peau et du périoste
avec de la xylocaïne

Douleur relative à l’injection de médicaments/solutés Significative


Anesthésier la cavité médullaire avec de la Xylocaïne
Douleur psychologique - “Qu’est ce que vous faites?”

Parlez à vos patients !!
Deux types de douleur
Etude sur la réduction de la douleur
40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB

Humérus Proximal


Possibilité de réaliser un bolus efficace après 40 mg de Lidocaïne (douleur
supportable)

La douleur augmente légèrement après le bolus (nouvelles “voies” ouvertes)

La douleur est essentiellement éliminée après 20mg de Lidocaïne supplémentaires

Débit moyen > 5 000 ml / h

Durée de l’anesthésie > 90 minutes

Tous les volontaires du site tibial ont déclaré que le site huméral était beaucoup
moins douloureux
Tibia Proximal

Possibilité de réaliser un bolus efficace après 80 mg de Lidocaïne(douleur
insupportable)

La douleur augmente après le bolus (nouvelles “voies” ouvertes)

La douleur est essentiellement éliminée après 40mg de Lidocaïne supplémentaires

Débit moyen <1 000 ml / hr
Durée de l’anesthésie < 30 minutes

EVA des scores de la douleur
IO Insertion et Retrait
7
TIBIA
HUMERUS
6
VAS
5
4
3
2.8
3
3.3
2
1.2
1
0
INSERTION
REMOVAL
EVA des scores de la douleur
Injections IO
6.8
7
TIBIA
HUMERUS
6
5.3
VAS
5
4.6
4
3
2.8
2.5
2
1
1
0
LIDOCAINE #1
NS FLUSH
LIDOCAINE #2
Note: Toute douleur au-dessus de 5 est considérée
comme intolérable par la plupart des sujets
EVA des scores de la douleur
à differentes pressions de perfusion (mmHg)
7
TIBIA
HUMERUS
6
VAS
5
4
2.9
3
2.4
2
1.5
1.1
1
0
0.5
N/A 0.0
100
1.4
0.7
N/A
150
200
250
Infusion Pressure (mmHg)
Note: Pour l’IO tibiale, nombre de cas insuffisants à 100 et 150mmHg pour
calculer une moyenne.
300
Etude sur la réduction de la douleur
40 Volontaires sains – Etude approuvée par l’IRB
•
La Lidocaïne 2 % (sans conservateur) par voie intra-osseuse possède un
effet anesthésique chez tous les volontaires
•
Le prolongateur a été purgé avec de la Lidocaïne à 2%
•
Le dosage optimal était de 40 mg en IO (2cc)
•
La Lidocaïne a été injectée très lentement (bolus de 0.2cc)
•
15 secondes ont été attendues pour l’obtention de l’effet anesthésique
•
Un bolus vigoureux de sérum physiologique a été réalisé afin
d’obtenir un débit (causant une brève douleur)
•
20 mg de Lidocaïne ont été répétées après le bolus
Quelques volontaires du site tibial ont
nécessité une administration répétée de
Lidocaïne pour atteindre l’effet désiré
La douleur, côté pratique…
Exemple pour le site Huméral
Cette procédure doit être validée par le médecin responsable, ou
effectuée sous la seule responsablilité du médecin utilisateur…
Utiliser de la Lidocaïne 2 % (sans conservateur) non adrénalinée en l’absence de contreindication
Purger le prolongateur avec la Lidocaïne à 2% (tenir compte du volume du prolongateur
= 1,1ml) ou injecter directement dans le cathéter intra-osseux
Injecter 0,5 mg/kg de Lidocaïne 2% non Adrénalinée (exemple adulte 80kg = 40mg =
2ml) par bolus répété de 0,2ml (soit ici 10 bolus) ce qui limite le risque d’un passage de
Lidocaïne dans la circulation systémique
Attendre 15 secondes pour l’obtention de l’effet anesthésique
Réaliser un bolus vigoureux (causant une brève douleur) afin d’obtenir un débit (NO
FLUSH = NO FLOW)
Répéter la Lidocaïne à demi-dose après le bolus
N.B. :
- Les doses nécéssaires pour le site tibial sont les doubles par rapport au site
huméral.
- La durée de l’effet anesthésique du site tibial est 3 fois moins importante que
pour le site huméral.
Pharmacocinétique
Débits
Analyse
Glucose
120
106.8
110.0
108.9
100
mg/dL
80
60
40
20
0
Venous
IO (2ml Waste) IO (6ml Waste)
BUN
Creatinine
20
13.9
13.9
1.2
13.9
1.0
mg/dL
mg/dL
15
1.4
10
5
1.02
0.96
0.78
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Venous
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
0.0
Venous
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
Electrolytes
Sodium
160
140.3
136.4
136.4
Venous
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
140
mmol/L
120
100
80
60
40
20
0
Chloride
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
120
104.8
105.2
105.4
Venous
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
100
5.42
4.62
5.03
mmol/L
mmol/L
Potassium
80
60
40
20
0
Venous
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
Cardiac Enzymes:
CPK-MB
250
200
IU/L
150
100
88.8
96.5
50
0
VENOUS
IO
Mean IO value = 109% of mean venous value
Normal range venous: 20 to 230IU/L
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Hematocrit
14.33
13.85
13.74
Venous
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
%
g/dL
Hemoglobin
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42.50
Venous
40.60
39.94
IO (2ml Waste)
IO (6ml Waste)
Pourquoi pas l’intra-osseux ?
Pourquoi pas l’intra-osseux ?
Pourquoi pas l’intra-osseux ?
Pourquoi pas l’intra-osseux ?
Pourquoi pas l’intra-osseux ?
Petites précisions et rappels…







Doses médicamenteuses identiques mais… faire suivre chaque
injection d’un bolus de SSI de 3 à 5 ml
Attention avec les solutions salées hypertoniques (débit lent, et
inférieur à 30 min)
Bilan sanguin possible mais… prélever et jeter 2 à 3 ml avant
d’obtenir un bilan fiable, et préciser au labo que c’est un échantillon
de sang intra-osseux
Insertion manuelle possible avec appui modéré (plusieurs minutes)
Lidocaïne 2% : injection de 0,5 mg/kg - Pas d’effet systémique si
injection lente par bolus de 0,2ml car reste en intra-médullaire et est
absorbé rapidement.
Flush initial rapide et vigoureux de 10 ml de SSI !! NO FLUSH =
NO FLOW !!
Fameuse ligne noire des 5mm pour confirmer la longueur de
l’aiguille.








Petites
précisions
et
rappels…
Distribution du médicament un peu plus rapide dans le site huméral
proximal (7 sec sur cœur massé)
Site huméral offre un meilleur débit mais immobilisation plus difficile
L’aiguille pédiatrique peut convenir pour un adulte, l’aiguille adulte
peut convenir pour un enfant
S’il n’y a pas de reflux, essayer de faire un bolus et surveiller des
signes d’extravasation (si doute méthode des garrots)
C’est la vitesse de rotation qui fait avancer l’aiguille donc ….. si la
vitesse de rotation du moteur semble diminuer lors de l’insertion,
réduire la pression sur le moteur pour permettre à la vitesse de rotation
de l’aiguille de « faire le travail »
Les solutés / médicaments doivent être administrés sous pression
Pour une réanimation agressive par remplissage, utiliser une poche à
contre pression ou un blood-pump
Retrait si patient DCD uniquement (avec une seringue luer-lock),
Petites précisions et rappels…
Eviter de balancer la seringue…
Pour éviter tout risque d’extravasation, de désinsertion intempestive…
utiliser le prolongateur coudé et le pansement stabilisateur spécifiques !!
Si la diode du moteur est de couleur rouge, avertir le service santé.
Surveillance :
Dépister précocement des signes d'extravasation :
- œdème sous-cutané
- augmentation de la circonférence du membre
Qui imposent un retrait immédiat !!!
En cas de doute sur le positionnement correct du cathéter, positionner un
garrot gonflé à 120mm Hg au-dessus et au-dessous de la ponction. Il ne doit
pas y avoir de diminution importante du débit de perfusion
• Questions ???
[email protected]
Merci pour votre attention...