Hypernatraemiák okai és kezelése

Dr. Bodor Miklós

egyetemi adjunktus DE OEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika

Dr. Bodor Miklós

 A szervezet folyadék homeostasisának fenntartásában szerepet játszó tényezők:  Szomjúságérzés (növekvő folyadékbevitel)  Antidiureticus hormon (ADH) (csökkenő folyadék excretio)  Vesék  A folyadék egyensúly megbomlása a szérum nátrium szint kóros változásával jár együtt

Szomjúság ivás VP secretio Renalis vízvisszatartás

  A hypernatraemia egyben hyperozmolalitást is jelent Oka:  A nátrium effektív osmolalitást fenntartó ion  A nátrium mozgását víz követi az intracelluláris térből az extracelluláris térbe  A celluláris dehydratio (agyi folyadékvesztés) neurológiai tünetekhez vezet

  Hypernatraemiáról beszélünk, ha a nátrium szinthez képest a víz mennyiségének relatív hiánya alakul ki Okok:  Víz vesztés: a hypernatraemiás esetek többségéért felelős  tisztán víz vesztés  Hypotoniás folyadék vesztés  Túlzott iatrogén hypertoniás folyadék bevitel

Vízvesztés

 Tisztán víz vesztés  Vissza nem pótolt insensibilis folyadékvesztés (dermális és respirartoricus)  Hypodipsia  Neurogén diabetes insipidus  Post-traumás   Tumorok, cysták, histiocytosis, tuberculosis, sarcoidosis Idiopathiás  Aneurysmák, meningitis, encephalitis, Guillan-Barré syndroma

Vízvesztés

 Tisztán víz vesztés  Congenitalis nephrogen diabetes insipidus  Szerzett nephrogen diabetes insipidus  Vesebetegség (pld. medullaris cystas sy.)  Hypercalcaemia, hypokalaemia  Gyógyszerek (lithium, demeclocycline, methoxyflurane, amphotericin B, Vasopressin receptor antagonisták)

 Hypotoniás folyadékvesztés  Veseeredetű okok  Kacsdiuretikumok   Osmoticus diuresis (glucose, urea, mannitol) Postobstructív diuresis   Tubularis necrosis polyuriás fázisa Intrinsic vesebetegség

    Gastrointestinalis okok Hányás Nasogastricus szonda Enterocután fistula  Hasmenés  Bőrelváltozások  Égések  Túlzott izzadás

Emelkedett nátrium szint

   Hypertoniás Na-bicarbonat infúzió NaCl fokozott bevitele Tengervíz fogyasztás      NaCl tartalmú emeticumok Hypertoniás sóoldatos beöntés Hypertoniás dialysis Primer hyperaldosteronismus Cushing syndroma



2 típus:

 Centralis  Teljes vagy részleges  Nephrogén  Csökkent renális víz reabsorpció  híg vizelet (3-20 l/nap)  A betegek többségénél a vízegyensúly megtartott közel normális plasma nátriumszinttel a megfelelő szomjúság központ működés miatt  Polyuria, polydipsia

    Idiopathiás – familiáris is lehet Agyi műtétet követően Fej trauma Hypoxiás / ischaemiás encephalopathia  CP arrest  Shock  Sheehan syndroma  Neoplasia  Elsődleges: pinealoma, cysta, craniopharyngioma  Metastasis: emlő, tüdő  Egyéb  Histiocytosis X  Sarcoidosis   Anorexia nervosa Cerebralis aneurysma  Encephalitis, meningitis

 Triphasisos válasz:   kezdeti polyuria 1-5 nap  Az ADH release gátlása hypothalamikus dysfunctio miatt   Antidiureticus fázis 6 - 11 nap  A tárolt hormon lassú kibocsátása  végleges CDI

  Congenitalis vagy szerzett A hypotalamus működése és az ADH secretioja normális 

Csökkent vagy hiányzó veseválasz ADH hatására

     Congenitalis Hypercalcaemia Hypokalaemia Gyógyszerek:  Líthium  Sptreptozocyn Sjögren syndroma      Amyloidosis Osmoticus diuresis  Glucose, mannitol, urea Kacsdiuretikumok Acut és chromicus veseelégtelenség terhesség

• • • • • A központi idegrendszeri tünetek a serum Na függvénye + koncentráció nagyfokú vagy gyors növekedésének Ambulans betegek: igen idős vagy nagyon fiatalok többségben Gyermekeknél: hyperpnea, nyugtalanség, izomgyengeség, lethargia, coma Idősek: általában tünetszegény Na + > 160 mmol/l alatt, tudatzavar, coma a társbetegségektől függ Hospitalizált betegek: bármely életkorban, a tünetek kifejezettebbek már meglévő neurológiai eltérések esetén

Kevésbé a tényleges plasma nátrium szinttel, mint a plazma osmolalitás növekedés következtében létrejött víz agyból történő mozgásával függ össze Csökkent agytérfogat Cerebralis érruptúra Focalis intracerebralis és subarachnoidalis hemorrhagiák

 Az alapelváltozás kezelése: a gastrointestinalis folyadékvesztés megszüntetése, lázcsillapítás, hyperglycaemia, hypercalcaemia kezelése, lithium-indukált polyuria csökkentése  A hypernatraemia kezelése: a korrekció sebessége a hypernatraemia fennállásának iejétől függ a cerebralis oedema elkerülése érdekében

  

ADH preparatumok

 dDAVP nasalis spray  Lysine-vasopressin nasal spray  Vasopressin tannate (olajos)

ADH hatását potencírozó szerek

 Chlorpropamide  Carbamazepine  NSAID

Vasopressin secretiót fokozó szerek

 Clofibrate 

ADH tól független hatású szerek

 Thiazid diureticum

 ADH/desmopressin – hatástalan  Thiazid diureticum  Alacsony nátrium és fehérje tartalmú diéta  Amilorid  NSAID

 Gyorsan, néhány óra alatt kialakult hypernatraemia esetén:    Gyors korrekció javítja a prognózist cerebralis oedema kialakulásának veszélye nélkül Az agyban felgyülemlett elektrolitok gyors kiürüléséhez vezet A Na + szint 1 mmol/l/h val történő csökkentése ajánlott

 Lassan, vagy ismeretlen idő alatt kialakult hypernatraemia esetén:  Lassú korrekció ajánlott  Az agy folyadék homeostasisának normális szintre való visszaállítása csak napok alatt megy végbe  A Na + szint legtöbb 0.5 mmol/l/h-val csökkentendő  Cél: napi 10 mmol/l-el csökkenjen a Na + serum szintje

       Célunk, hogy a nátrium szint 145 mmol/l-re csökkenjen Görcsök jelentkezése esetén gyors anticonvulsiv terápia és megfelelő ventillálás szükséges A folyadékbevitel módja: oralis vagy nasogastricus szondán keresztül Intravénás folydékpótlás súlyos esetben, ill. ha az oralis folyadékbevitel nem lehetséges Súlyos keringési elégtelenség kivételével isotoniás sóoldat adása kerülendő Csak hypotoniás folyadék adható: tiszta víz, 5% dextrose, 0.2% sóoldat Minél hypotoniásabb a beadandó folyadék, annál lassabban kell alkalmazni

   víz deficit = CBW x ((plasma Na/cél Na szint)-1) CBW = current body water : 50% a testsúlynak férfiakban és 40% nőknél Példa:  60 kg–os nő 168 mmol/L Na szinttel  Cél: 140 mEq/L elérése

    víz deficit = 0.4 x 60 ([168/140]-1) = 4.8 L Milyen gyorsan kell csökkenteni?

A Na szint ne csökkenjen többel, mint 12 mmol/l el 24 óra alatt Mit jelent ez a betegünk esetében:  A 4.8 liter kiszámolt mennyiség, mely 28 mmol/l-el csökkenti a nátrium szintet, 56-60 óra alatt adandó be, 75-80 ml/óra sebességgel

 Kórosan emelkedett Na szint számos betegséghez, állapothoz társul  Alapvető fontosságú az alapbetegség kezelése  A hyperozmolalitás – hypernatraemia megszüntetése lassan, de megfelelő ütemben történjen a fenyegető agyoedema és esetenként visszafordíthatatlan neurológiai eltérések elkerülése céljából