Transcript Laurent BEYDON – Maastricht III

LATA et Maastricht III : aspects
éthiques
Synthèse de la réflexion du comité
de pilotage sur le MIII
L. Beydon
M2  M3 : une suite logique
EME
Donneur
vivant
50
Age des donneurs prélevés (années)
2004
Age des
donneurs
55
M II
51.9
48.8
49.7 50.0
47.2
45.1
45
40.1
40
37.5
41.0
42.4 42.5
38.4 37.8
35
30
25
20
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
M III
2014
Office parlementaire
d’évaluation des choix
scientifiques et technologiques
Février 2009
 Prendre connaissance des expériences
étrangères
 Entendre les professionnels
français
 Engager une réflexion sur le M3
 Mandater l’ABM pour formaliser
procédure prélèvement – M3
Février 2013
Audition :
 Représentants des sociétés Savantes,
 Experts étrangers
 Représentants de patients
En parallèle
SFAR
SRLF
Méthode
ABM : C. Antoine ; F. Mourey
Réanimateurs, urgentistes
Prélèvement
Coordinations hospitalières
Sociétés de transplantation
Associations
de patients
Février 2013
1 an
Février 2014
Transplantation
Méthode
Données britanniques :
 AVC hémorragique : 45%
 Coma Anoxique : 25 %
 Trauma Crânien : 11 %
 Autres : 19 %
Problématique française
Prendre en compte le facteur
temporel :
Les LATA des cérébro-lésés
(hors
CRITERES
anoxie) sont tardifs, en France
PARA-CLINIQUES
Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie)
sont plus précoces dans d’autres pays
La pronostication chez les cérébrolésés
1. Anoxie
Quelques nuances depuis
l’hypothermie
thérapeutique
2. Trauma crânien
3. AVC hémorragique
4. HSA
Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose
survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203-210
IRM et pronostic à 1 an (trauma)
Contrôles
Pronostic favorable
Pronostic défavorable
Imagerie IRM en tenseur de diffusion
Galanaud et al. 2012
Deux points de vue
• SFAR
– Privilégier les comas anoxiques après ACR, pour le M3
– Ne pas faire capoter le prélèvement sur des erreurs
pronostiques
• SRLF
– Toutes les LATA sont éligibles
– Ne pas discréditer les LATA, en général
ABM : - pas de mention de pathologie pour M3
- colliger pathologie causale et examens
pronostiques
Nombre de patients concernés ?
• Estimation DCD par LATA en réanimation = 20 000 / an
• Estimation potentiellement M3 (pas de K, pas de MOF, pas
de CI, fonction rénale normale) = 8 % (UNOS) = 1600
• N centres autorisés PMO = 20-40 % des DCD en
réanimation = 320 - 640
• % acceptabilité = 30 % au mieux = 110 – 210 = 1-2% des
LATA
• Evaluation selon chiffres UK :  6% (mais LATA précoces)
Prédire arrêt
cardiaque post
LATA
Wisconsin criteria
ABM : colliger ces paramètres
Tous les patients ne décèdent
pas rapidement
Lieu pour la LATA
• Réanimation
– Cohérent par rapport à la prise en charge
– Nécessité de transfert rapide au bloc si pas de CRN
• Bloc opératoire
– Environnement hostile pour les proches
– Retour en réa si échec : difficile…
• ABM : l’un ou l’autre, selon centre
Sédation
• Protocoliser
– Pas facile : variabilité entre patients et équipes
– N’est pas fait dans le cadre actuel : appréciation
au cas par cas (proportionnalité aux symptômes
agoniques)
• Ne pas protocoliser
– Accepter un empirisme local
• ABM : pas de protocole formalisé
Préservation de l’intégrité des organes
• Pragmatisme
– Ne pas hâter le décès
– Ne pas pénaliser les organes, sachant que le
principe du don a été accepté
ABM : - héparine si pas de lésions hémorragiques
- KT fémoraux (dont artériel) pour
monitorage de la PA et faciliter la mise en place de la
CRN après arrêt cardiaque (mais pas de cannulation
avant l’arrêt cardiaque)
Etanchéité entre LATA et abord des
proches en vue du don d’organes
1. Décision de LATA
– Équipe de réanimation et information des proches
2. Recherche de CI à M3 (avec coordination)
– Cancer, défaillances organes…
– Age > 60 ans
– Evolution prévisible vers l’EME
– Sérologies positives : VIH, HTLV, AgHBs, VHC
– Altération fonctionnelle : créatinine, protéinurie, bilan
hépatique, gaz du sang, radio pulmonaire
– Stéatose, tumeur : écho abdomino-pelvienne
Consultation des proches
• Interrogation famille pour prélèvement M3 (réa + CH)
• Explications
– Proches peuvent rester jusqu’à arrêt cardiaque
– Traitements de confort, tt adjuvants pour préservation du
greffon (héparine)
– Délais pour TDM, organisation du bloc…
– Si arrêt cardiaque hors délai  retour en réanimation et
poursuite LATA
• Si M3 accepté
– Scanner thoraco-abdominal
– Typage HLA
– Fibroscopie si prélèvement bronchique
• Si M3 refusé (avant ou pendant)
– Pas de remise en cause de la LATA
PAM < 60 mm Hg = 20 000 UI Héparine (sauf si lésion Hémorragique)
Des centres en nombre limité
• Centres volontaires (pas de transfert de patients)
– Centres déjà habilités pour les prélèvements
– Expérience prélèvement en mort encéphalique
• Signant une convention spécifique avec l’ABM
– Moyens matériels :
• bloc opératoire dédié si prélèvement M3
• CRN
• machine à perfuser les greffons rénaux
– Moyens humains :
• équipes de prélèvement sur place
• Jumelage de proximité si pas de greffe foie / poumons, sur place
• Procédures établies
– Protocole local LATA
– Suivi exhaustif de l’activité (Cristal)
Extubation ou non
• Extubation recommandée
– Décès plus rapide (ischémie chaude moindre)
– Gasps à prendre en compte (sédation titrée)
– Risque d’inhalation et réintubation si prélèvement
pulmonaire
• Non extubation possible
Lieu pour l’extubation (déventilation)
• Au bloc opératoire
– Transfert préalable depuis la réanimation
– Famille au bloc opératoire
– Mobilisation de l’équipe chirurgicale pour laparotomie
(pendant 3 heures)
– Extraction rapide des organes sans CRN
• En réanimation
– Transfert rapide au bloc, dès arrêt cardiaque, sans
CRN
– CRN posée après arrêt cardiaque, en utilisant les
désilets mis en place au préalable : permet un délai de
4 heures
Les délais, en bref
• Phase agonique (arrêt ventilation  arrêt cardiaque)
< 180 minutes
• Ischémie chaude (PAM < 45 mm Hg  perfusion organe
(hypothermique ou CRN normothermique)
Foie : < 30 min
Poumon : < 90 min
Rein : < 120 min
• Ischémie froide (arrêt CRN  reperfusion du greffon)
Foie : < 8 h
Poumon : qualification du poumon 2h et 4h après
prélèvement
Rein : < 18 h
Rein
• CRN recommandée (obligatoire si
prélèvement foie)
– Canules montées seulement après arrêt cardiaque
(éviter ischémie de jambe), via désilets
– Fogarty aortique (sus-diaphragmatique)
• Machine à perfuser les greffons obligatoire
– Noter les résistances (T0, T30, T3h, Tfin)
– Les communiquer aux équipes
Critères de sélection des receveurs
rénaux
•
•
•
•
•
Patients majeurs
1° greffe
HLA compatibles
Receveur acceptant un M3
Modalités d’immunosuppression imposée
– SAL
– Anticalcineurines retardées
– Corticothérapie
• Respect d’une ischémie froide totale < 18h
– Si non respecté : exclusion du centre receveur
Poumons
• Reventilation pulmonaire (réintuber)
• FiO2 50%, PEP = 5, Plateau 25 mm Hg, Vt = 7
ml/kg
• Fibroscopie et prélèvements bacterio
• S’assurer que la CRN demeurera fonctionnelle
pour l’abdomen durant prélèvement des
poumons
– Écho cœur pour diagnostiquer absence de CIA
– Si CIA : double canulation cave avant d’ouvrir
l’oreillette
• Prélèvement des poumons inflatés
Foie
•
•
•
•
Conservation à 4°C (pas de machine à perfuser)
Biopsie hépatique obligatoire (< 20% stéatose)
Ischémie froide < 8h
Receveur < 66 ans
– ABO compatible
– Acceptant M3
• 1° greffe
• Score MELD < 25…
Tarification
• Revalorisation du forfait PO4 (forfait M2) qui
sera applicable au M3
• Indemnisation pour M3 qui n’auront pas pu
aboutir au prélèvement
Conclusion
• L’enjeu est majeur pour la greffe
– Le M2 est difficile
– Le M3 s’impose au niveau international
• La symbolique LATA / M3 est forte
– La prise en charge de chaque patient et de ses
proches est cruciale
– Expliquer, écouter, expliquer…
• Un observatoire (via Cristal) est mis en place
dès l’origine