CANCER COLORECTAL AVANZADO

MENDEZ NORBERTO, MED. HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS. ONCOLOGIA 17 DE JUNIO 2014

EDUCACIONAL

Principios de tratamiento de cáncer colorectal avanzado

Cuales son las opciones de tratamiento con quimioterapia?

• Son opciones terapéuticas de primera línea FOLFOX, CapeOX, FOLFIRI, 5FU/LV, Capecitabina ó FOLFOXIRI.

• Se recomienda sumar Bevacizumab a la primera línea en ausencia de contraindicaciones clínicas. • La suma de Cetuximab o Panitumumab a FOLFIRI ó FOLFOX se ha asociado a una mejora en SLP en pacientes KRAS wild-type.

• Después de la primera progresión en enfermedad avanzada ó metastasica se puede considerar terapia combinada nuevamente ó monoterapia.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

• • • • CIRUGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA TERAPIA MULTIMODAL SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

CIRUGIA

• • • • • • Resección Abdomino Perineal.

Recaídas locales.

Cambio en técnica quirúrgica.

Escisión Total del Mesorecto Resección anterior Baja posibilitó la conservación de esfínter.

En los 90´s cirugía conservadora de esfínter.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

CIRUGIA

• • La sobrevida y la recaída después de la cirugía no se asocian sólo con la técnica quirúrgica sino también con estadio del tumor y ganglios.

Los cánceres que invaden a través de la pared recta l (T3/T4) o que afectan a los un distancia .

ganglios linfáticos locorregionales (N1/N2) suponen mayor riesgo tanto de recurrencia local como a SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

QUIMIOTERAPIA

• • Importancia y vigencia del 5FU desde 1989.

2004 estudio frances MOSAIC demostró que

FOLFOX4 mejoraba la sobrevida a 3 años libre de enfermedad

(del 65,3% a 72,2% )en los pacientes con enfermedad en estadio III.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

QUIMIOTERAPIA

• •

100

pacientes con enfermedad en estadio II necesitan ser tratados para que

2

pacientes se beneficien.

Discusión de tratamiento médico paciente.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

RADIOTERAPIA

• • Concepto de radioresistencia hace 50 años. Descubrimiento del beneficio de quimioradioterapia, en los 60´s.

Grandes cambios, grandes beneficios en radioterapia.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

QUIMIOTERAPIA

• • • • Bevacizumab.

Cetuximab.

El término "Línea" ha sido sustituida por la frase "continuo de atención.“ A quien se le atribuyen los 30 meses de sobrevida? Dx temprano de mttss? Mejor estadificación? Trabajo multidisciplinario?

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

• • Nuevo sentido de colon metastásico.

Actualmente metástasis aisladas/oligometastasis pueden recibir tto curativo.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

PUNTOS CLAVE

•

La radioterapia se puede entregar con mayor precisión que antes.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

PUNTOS CLAVE

•

La terapia sistémica ha mejorado mucho, incluso sin biológicos.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

PUNTOS CLAVE

• El cáncer colorrectal (CRC) requiere atención multidisciplinaria.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

PUNTOS CLAVE

•

La cirugía sola no es suficiente para curar la mayoría de los pacientes

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

PUNTOS CLAVE

•

Incluso los pacientes con CRC metastásico pueden curarse.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

FASE III: CALGB/SWOG 80405

J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr LBA3)

AUTORES

• Alan P. Venook , Donna Niedzwiecki, Heinz-Josef Lenz, Federico Innocenti, Michelle R. Mahoney, Bert H. O'Neil, James Edward Shaw, Blase N. Polite, Howard S. Hochster, James Norman Atkins, Richard M. Goldberg, Robert J. Mayer, Richard L. Schilsky, Monica M. Bertagnolli, Charles David Blanke, Cancer and Leukemia Group B (Alliance), SWOG, and ECOG; University of California, San Francisco, San Francisco, CA; Duke University, Durham, NC; USC Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA; The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; Mayo Clinic, Rochester, MN; Simon Cancer Center, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN; Virginia Commonwealth University, Richmond, VA; Pritzker School of Medicine, The University of Chicago, Chicago, IL; Department of Medical Oncology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Southeast Cancer Control Consortium, CCOP, Goldsboro, NC; The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - Arthur G. James Cancer Hospital and Richard J. Solove Research Institute, Columbus, OH; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA; American Society of Clinical Oncology, Alexandria, VA; Brigham and Women's Hospital, Boston, MA; SWOG and Oregon Health & Science University, Portland, OR SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

INTRODUCCION

• • Irinotecan/5-FU/leucovorina (

FOLFIRI

) o oxaliplatino/5-FU/leucovorina (

mFOLFOX6

), en combinación con bevacizumab (

BV

) o cetuximab (

CET

), son tratamientos de primera línea para el adenocarcinoma metastásico de colon o recto (MCRC).

La combinación óptima de anticuerpos es desconocida.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Criterios de elegibilidad.

CALGB/SWOG 80405

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA. CALGB/SWOG 80405

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA. CALGB/SWOG 80405

• • • Basándose en resultados de estudios CRYSTAL y CAIRO2, en relación entre el estado mutacional-K ras y el tratamiento con cetuximab , CALGB 80405 junio de 2008. suspendió temporalmente el reclutamiento el 6 de 1.420 pacientes habían sido incluídos hasta ese momento. El estudio fue enmendado para limitar la elegibilidad a los pacientes con tumores K ras de tipo salvaje (WT).

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA. CALGB/SWOG 80405

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA. CALGB/SWOG 80405

• • • Los pacientes deben recibir un mínimo de dos ciclos de tratamiento.

El tratamiento será continuo hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable, o cirugía con intención curativa.

Para pacientes en los que se contempla la cirugía electiva, el bevacizumab debe ser interrumpido durante al menos 8 semanas antes de la cirugía.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA. CALGB/SWOG 80405

• Si FOLFOX o FOLFIRI se interrumpieron debido a la toxicidad, los pacientes pueden continuar el tratamiento del protocolo con bevacizumab y/o sólo cetuximab.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA. CALGB/SWOG 80405

• • Los pacientes deben ser reevaluados cada 8 semanas. Se debe considerar la determinación de la posibilidad de una intervención quirúrgica.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

OBJETIVOS

•

Objetivo primario:

Determinar si la adición de cetuximab a FOLFIRI o FOLFOX prolonga la sobrevida en comparación con FOLFIRI o FOLFOX con bevacizumab en pacientes con cáncer colorrectal no tratados, avanzado ó metastásico que tienen K-ras Wild-type.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

OBJETIVOS

• • • •

Objetivo secundario:

Evaluar la respuesta, la sobrevida libre de progresión, (PFS) el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TTF), y la duración de la respuesta (DR).

Para evaluar la toxicidad y, en particular, la mortalidad de 60 días.

Para describir a los pacientes que se transformen en “resecables" con quimioterapia.

Calidad de vida

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

RESULTADOS

• • • Se reclutaron entre noviembre de

2005 y marzo de 2012

, 3.058 pacientes no seleccionados.

Pacientes no mutados

definitivo N = 1137

(333 previos a modificación, 804 después de la modificación) La mediana de edad :59 años (61% hombres) SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

RESULTADOS

• • • • • • • • QUIMIO / BV - 559; quimio / CET -. 578 FOLFIRI = 26,6%, mFOLFOX6 = 73,4%. OS quimio/ BV

29,04

= v

29,93

p = 0,34). (25,66-31,21) contra quimio / CET (27,56-31,21); HR = 0,92 (0,78, 1,09) (valor de PFS (por el investigador): quimio / BV contra quimio / CET: 10,84 (9,86 a 11,4) v 10,45 (9,66-11,33) meses. Había 94 pts libres de la enfermedad después de la cirugía, la mediana Resultados fueron similares por género. Toxicidad durante el estudio y las muertes fueron como se esperaba. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

CONCLUSION

• • • La quimioterapia/CET y la quimioterapia/BV son equivalentes en OS en pacientes KRAS WT; ya sea que es apropiado en primera línea. OS total de 29 + meses y 8% de supervivientes a largo plazo confirma el progreso logrado en MCRC.

La preferencia por FOLFOX limita la comparación de la quimioterapia.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

PUNTOS CLAVE

• • • Pacientes con CCR KRAS wild type metastásico tienen opciones.

El tratamiento de 1ª línea debería reflejar las preferencias del paciente o las preocupaciones por posibles efectos

adversos.

Aproximadamente 10% de los pacientes vivirá 5 años.

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014