Transcript formulier terugbetaling

Aanvraagformulier: terugbetaling van taxicheques
Gegevens van de aanvrager
Dit is de persoon die de terugbetaling aanvraagt: de rechthebbende zelf of de volmachtdrager.
Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………..
Straat: ………………………………………………………………………………………………………..
Huisnummer (+ busnummer): ……………………………………………………………………………..
Postcode en gemeente: ……………………………………………………………………………………
Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………...
Rijksregisternummer: ……………………………………………………………………………………….
Gegevens van de rechthebbende
Dit is de persoon aan wie de taxicheques toebehoren.
Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………..
Straat: ………………………………………………………………………………………………………..
Huisnummer (+ busnummer): ……………………………………………………………………………..
Postcode en gemeente: ……………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer: ……………………………………………………………………………………….
Reden van terugbetaling
□
□
□
Verhuis naar een andere gemeente
Overlijden
Medische reden
1/2
Bedrag van terugbetaling
Aantal taxicheques:
Bedrag:
……………………………x 2,75 euro = …………………………………………………………………..
Taxichequenummers:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..........
Rekeningnummer
Rekeningnummer (IBAN):…………………………………………………………………………………..
Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………..
Ondertekening aanvrager
Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………..
Datum:
Handtekening:
…………………………………………………………………………………………………………………
Ondertekening administratie
Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………..
Datum:
Handtekening:
…………………………………………………………………………………………………………………
Wat te doen met dit formulier?
Ga met dit formulier naar een stadsloket. Breng mee:

De taxicheques waarvoor de terugbetaling wordt gevraagd.

Het medisch attest dat bewijst dat u een terugbetaling wenst om medische redenen.

Een volmacht als u handelt in naam van de rechthebbende.
2/2