Transcript Aanvraagformulier

Model van gestandaardiseerd aanvraagformulier :
Aanvraagformulier voor de terugbetaling van de specialiteit Picato 150 µg/g gel (3 x 0,47g gel) of Picato 500 µg/g gel (2 x 0,47g gel) (§
6760000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21.12.2001)
I – Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer bij de VI) :
II – Elementen van de voorwaarden vermeld onder punt a) van § 4880000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21.12. 2001 :
Conform punt a) van § 6760000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21.12.2001 :
Ik ondergetekende, arts-specialist in de dermato-venereologie, verklaar dat de hierboven vermelde volwassen patiënt klinisch typische niethyperkeratotische, niet-hypertrofe actinische keratose vertoont en dat de grootte van de laesies en hun aantal de werkzaamheid en/of de
aanvaardbaarheid van cryotherapie beperken alsook dat andere topicale behandelingsmogelijkheden gecontraïndiceerd of minder geschikt
zijn.
Ik heb mijn patiënt over het praktisch aanbrengen van deze gel ingelicht.
Ik houd de bewijsstukken die de diagnose bevestigen bij deze patiënt ter beschikking van de adviserend geneesheer.
Ik vraag de terugbetaling aan voor één verpakking van:
 150µg/g
 500µg/g
Per 12 maanden wordt 1 enkele verpakking van 150 µg/g of 500 µg/g vergoed, ongeacht het aantal te behandelen zones.
III – Identificatie van de arts-specialist (naam, voornaam, adres, RIZIV nr.) :
(naam)
(voornaam)
1
/
/
-
(n° RIZIV)
(datum)
(stempel)
..........................................
(handtekening van de arts)
Versie geldig vanaf 01.08.2014