Transcript Aanwijzing La Touche Kampen maart 2017

> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen
AANGETEKEND
Stichting La Touche
t.a.v. de bestuurder
1ste Ebbingestraat 40
8261 XD KAMPEN
Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht
Postbus 2518
6401 DA Heerlen
T 088 120 50 00
F 088 120 50 01
www.igz.nl
Inlichtingen bij
[email protected]
Datum
Onderwerp
8 maart 2017
Aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg aan Stichting La Touche
Ons kenmerk
20171387715/V1014870/XX/xx
Geachte bestuurder,
Per aangetekende brief en e-mail van 23 februari 2017 heeft de Inspectie voor
de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) u geïnformeerd over haar
voornemen tot het geven van een aanwijzing ex artikel 27 van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Met deze brief geeft de
inspectie gevolg aan haar voornemen en geeft u een aanwijzing Stichting La
Touche (hierna La Touche) te Kampen. Met deze aanwijzing wordt u verplicht
om binnen vier maanden maatregelen te treffen, zodat u voldoet aan de in
deze aanwijzing geformuleerde punten.
Zienswijze aanwijzing
U heeft geen gebruik gemaakt van de gegeven mogelijkheid uw zienswijze te
geven. Er zijn dan ook geen redenen om van mijn voornemen af te zien.
Voorgeschiedenis
Na eerder inspectiebezoeken te hebben gebracht in 2011 en 2012 bracht de
inspectie op 3 maart 2016 opnieuw een bezoek aan La Touche. De resultaten van
dit bezoek lieten zien dat er in elk thema normen waren die (nog) niet voldeden.
Eenentwintig van de dertig beoordeelde normen zijn tijdens het bezoek als
onvoldoende beoordeeld en voldeden niet of nog niet volledig. Voor de thema’s
kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier en medicatieveiligheid, gold dat aan de
meerderheid van de beoordeelde normen niet werd voldaan. Het thema
vrijheidsbeperking was ook nog onvoldoende in beleid uitgewerkt. Op het thema
deskundigheid en inzet personeel werd aan een derde van de normen niet
voldaan. In het toegestuurde rapport heeft de inspectie aangegeven dat de
normen welke niet voldeden verbeterd dienden te worden. La Touche werd
gevraagd om een resultaatsverslag toe te sturen. Op 16 september 2016 heeft de
inspectie dit resultaatsverslag van La Touche ontvangen. De inspectie heeft het
resultaatsverslag getoetst tijdens een hertoetsbezoek.
Dit hertoetsbezoek vond plaats op 5 januari 2017. Er bleken nog twintig van de
eenentwintig getoetste normen, verdeeld over vijf thema’s, niet te voldoen. Ten
opzichte van het laatste bezoek was er nagenoeg niets verbeterd. Er was slechts
Pagina 1 van 5
één verbetering op het thema ‘medicatieveiligheid’ er waren nu actuele medicatie
aftekenlijsten.
Ons kenmerk
20171387715/V1014870/XX/xx
Bevindingen
Datum
8 maart 2017
Het inspectie onderzoek heeft geleid tot de volgende bevindingen:
Op basis van de bevindingen die voortkomen uit de bezoeken van 3 maart 2016
en 5 januari 2017, is de inspectie van oordeel dat La Touche op dit moment nog
steeds niet voldoet aan alle normen van het thema cliëntdossier en daarnaast niet
voldoet aan een aantal normen van de thema’s sturen op kwaliteit en veiligheid,
medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel en vrijheidsbeperking.
Hierdoor zijn er risico’s voor de cliëntveiligheid. Herhaalde malen zijn door La
Touche verbeteringen ingezet, steeds van korte duur en de verbeteringen waren
niet geborgd.
Beoordeling van de zorgverlening:
Gedurende het hele inspectietraject heeft de inspectie, op basis van eerdere
bezoeken aan La Touche, aan de bestuurder van La Touche gevraagd om
verbetermaatregelen te nemen. De thema’s: kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier
en medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel en vrijheidsbeperking
waren hier steeds onderdeel van. Ondanks de door de bestuurder ingezette
verbeteracties concludeert de inspectie dat essentiële normen niet worden
nageleefd. Voor de betreffende normen verwijzen wij u naar de rapportages van
de bezoeken van 3 maart 2016 en 5 januari 2017.
Daarnaast constateert de inspectie dat La Touche onvoldoende verbeterkracht
heeft getoond in de lange periode van intensief toezicht die loopt sinds het eerste
bezoek in 2011. En het feit dat er in die jaren nagenoeg niets verbeterd is. La
Touche heeft de mogelijkheden om de nodige maatregelen te treffen en alsnog te
voldoen aan de gevraagde eisen, niet benut. De maatregelen die La Touche heeft
genomen, hebben niet geleid tot het benodigde resultaat. Nog steeds voldoet La
Touche niet aan twintig van de eenentwintig beoordeelde normen.
Naar het oordeel van de inspectie is de sturing van de bestuurder op de
verschillende thema’s onvoldoende geweest om de kwaliteit en veiligheid van de
zorgverlening te verbeteren en te waarborgen. Dit leidt ertoe dat de inspectie er
onvoldoende vertrouwen in heeft dat de vereiste verbeteringen, zonder het geven
van een maatregel door de inspectie, gerealiseerd en geborgd worden.
De inspectie is van mening dat La Touche de geconstateerde tekortkomingen op
de thema’s cliëntdossier, medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel en
vrijheidsbeperking moet kunnen wegnemen binnen een periode van, gerekend
vanaf de dag na dagtekening van de aanwijzing, en kiest voor de maatregel van
de aanwijzing.
Ten aanzien van de door La Touche te nemen vervolgacties naar aanleiding van de
bevindingen van de inspectie op de overige thema’s die bij het inspectiebezoek
van 5 januari 2017 getoetst zijn, verwijs ik u naar de inhoud van de vastgestelde
rapportage van dit bezoek.
Pagina 2 van 5
Aanwijzing
De inspectie is van mening dat er sprake is van een risico voor: de veiligheid van
goede zorg. Waardoor het geven van een aanwijzing noodzakelijk is.
Ons kenmerk
20171387715/V1014870/XX/xx
Datum
8 maart 2017
Gelet op het vorenstaande geef ik u La Touche thans krachtens artikel 27 van de
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg een aanwijzing.
U moet zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen vier maanden na dagtekening
van de aanwijzing, te weten op 10 juli 2017, te voldoen aan:
Kwaliteit en veiligheid; artikel 7 en 9 Wkkgz:
De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten
systematisch en structureel melden.
De zorgaanbieder analyseert aantoonbaar alle geregistreerde MIC
meldingen;
De zorgaanbieder maakt aantoonbaar welke verbetermaatregelen zij treft
op basis van die analyse;
De zorgaanbieder laat zien volgens welk systeem zij het resultaat van
verbeteringen evalueert.
Cliëntdossier; artikel 2 Wkkgz;
Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden
risico’s en baseren hierop de zorg en ondersteuningsdoelen;
De zorgaanbieder zorgt ervoor dat afgesproken doelen, acties,
rapportages en evaluaties in het zorg-ondersteuningsplan op elkaar
afgestemd zijn.
Deskundigheid en inzet personeel; artikel 2 en 3 Wkkgz
Medewerkers weten waar ze relevante, actuele richtlijnen, protocollen
en/of werkinstructies kunnen vinden en gebruiken deze ook.
Medicatieveiligheid; artikel 2 Wkkgz
De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet
aan de eisen van de handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg.
De zorgaanbieder zorgt voor een adequate en betrouwbare opiaten
registratie.
Vrijheidsbeperking; artikel 2 Wkkgz
De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie,
terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Uiterlijk 10 juli 2017 (vier maanden) dient aan de aanwijzing gevolg te zijn
gegeven. Mocht u niet binnen de gestelde termijn van vier maanden aan de
aanwijzing gevolg geven, kan ik een last onder bestuursdwang dan wel een last
onder dwangsom opleggen om de naleving van de aanwijzing af te dwingen.
Ik ben voornemens de aanwijzing actief openbaar te maken. Actieve
openbaarmaking houdt in dat het onderliggende rapport, de aanwijzing en een
persbericht integraal, met inachtneming van de wettelijke normen, door de
inspectie actief op haar website wordt gepubliceerd.
Pagina 3 van 5
Ons kenmerk
20171387715/V1014870/XX/xx
Openbaarmaking
U heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid uw bedenkingen te uiten over
het voornemen van de inspectie de aanwijzing actief openbaar te maken.
Overeenkomstig het actieve openbaarmakingbeleid van de inspectie maakt de
inspectie de inhoud van deze aanwijzing, met inachtneming van de wettelijke
normen, actief openbaar. Dit houdt in dat de inspectie het onderliggende rapport,
de aanwijzing en het persbericht integraal publiceert op haar website.
Deze actieve openbaarmaking vindt niet eerder dan één werkdag na verzending
van deze brief plaats, dat betekent niet voor 10 maart 2017 na 12.00uur.
Datum
8 maart 2017
Mogelijkheid bezwaar
Om de plaatsing van de aanwijzing en het rapport op de website van de inspectie
tegen te houden, moet u twee dingen doen. Allereerst is het nodig om bezwaar te
maken bij het Ministerie van VWS tegen het besluit tot het geven van een
aanwijzing (zie hieronder voor een toelichting). Daarnaast is het nodig om een
verzoek te doen bij de rechter om het rapport en de aanwijzing niet te publiceren.
Een dergelijk verzoek wordt een verzoek om voorlopige voorziening genoemd (zie
hieronder voor een toelichting). Om u hiervoor de tijd te geven zal de inspectie
het rapport en de aanwijzing niet eerder dan 10 maart 2017 na 12.00 uur op haar
website plaatsen.
Ik ga ervan uit u met het bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd.
Indien u een toelichting op deze brief wenst dan kunt u contact opnemen met N.N.
telefoonnummer xxxxx.
Hoogachtend,
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
namens deze,
N.N.
Hoofdinspecteur
Bezwaar
Heeft u vragen over deze beslissing of bent u het er niet mee eens? Kijk dan op
http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/bezwaarschriften-vws. Daar wordt
uitgelegd wat u kunt doen als u het niet eens bent met de beslissing en misschien
bezwaar wilt maken. Er staan voorbeelden waarmee u de kans op een succesvol
bezwaar kunt inschatten.
Pagina 4 van 5
Wilt u een bezwaarschrift sturen, dan moet dit binnen zes weken na de datum die
bovenaan deze brief staat. Let op: doe dit op tijd, anders kan uw bezwaar niet
worden behandeld.
Het bezwaarschrift e-mailt u naar: [email protected], bij
voorkeur met een ingescande handtekening. Indien u het bezwaarschrift per email indient zonder ondertekening, bestaat de mogelijkheid dat u op een later
moment verzocht wordt om bewijs te leveren dat u bevoegd bent tot het indienen
van het bezwaar.
Ons kenmerk
20171387715/V1014870/XX/xx
Datum
8 maart 2017
Indien u niet kunt of wilt e-mailen, kunt u uw bezwaarschrift ook versturen per
post naar:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
t.a.v. Directie Wetgeving en Juridische Zaken,
Postbus 20350,
2500 EJ Den Haag.
U kunt uw bezwaarschrift ook faxen naar: (070) 340 59 84.
Noem in het bezwaarschrift:
• uw naam en adres
• de datum
• het kenmerk van deze brief
(deze gegevens vindt u in de rechterkantlijn)
• geef aan waarom u het niet eens bent met de beslissing
Vergeet niet om uw bezwaarschrift te ondertekenen en van een datum te
voorzien. Wilt u zo vriendelijk zijn om een kopie van deze brief mee te sturen met
het bezwaarschrift?
Voorlopige voorziening
Het indienen van een bezwaarschrift heft de werking van dit besluit niet op.
Als u een bezwaarschrift heeft ingediend, dan kunt u daarnaast ook een
voorlopige voorziening aanvragen waarmee mogelijk de werking van dit besluit,
betreffende de aanwijzing en de openbaarmaking, kan worden opgeschort.
Indien dit, gelet op de betrokken belangen, onverwijlde spoed vereist dan kunt u
de voorzieningenrechter van de sector bestuursrecht van de rechtbank van het
arrondissement waarbinnen u gerechtigd bent beroep in te stellen, verzoeken een
voorlopige voorziening te treffen. Voor de regio-indeling en de adressen van de
rechtbanken verwijs ik naar de volgende website:
http://www.rechtspraak.nl/Organisatie/Rechtbanken/Pages/default.aspx
Mocht u naast een eventueel bezwaar een verzoek om een voorlopige voorziening
doen, dan verzoek ik u mij middels bekend e-mailadres daarvan vóór (datum) om
(tijdstip) in kennis te stellen onder gelijktijdige verzending van het verzoekschrift.
Bij het verzoek om een voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven.
Pagina 5 van 5