Transcript autodichiarazione - Azienda Ulss 12 veneziana

All’Azienda U.L.S.S. 3 Serenissima – Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. MEDICINA LEGALE – P.LE SAN LORENZO GIUSTININANI 11/D – 30174 MESTRE
Il sottoscritto _______________________________________ nato a ____________________ il __/__/____
(Cognome)
(Nome)
(Comune)
(g m anno)
residente in ______________________________(
(Comune)
) via ________________________ N° ____ CAP _______
(Prov)
nell’ambito di visita medico legale
D I C H I A R A
di essere stato affetto dagli stati patologici di seguito elencati
- Malattie dell’apparato cardio-circolatorio
NO
SI
quale_____________________________________
- Diabete
NO
SI
insulino tratta to
- Malattie endocrine
NO
SI
quale_____________________________________
- Turbe e/o patologie psichiche
NO
SI
quale_____________________________________
- Epilessia o crisi convulsive
NO
SI
quando ultima crisi _________________________
NO
terapia
NO
SI
SI
- Malattie del sangue
NO
SI
quale________________ _____________________
- Malattie renali gravi - insufficienza renale
NO
SI
quale_____________________________________
dialisi
NO
NO
SI
quale_____________________________________
NO
SI
quali_____________________ ________________
- Malattie neurologiche
SI
trapianto renale
NO
SI
Dichiara inoltre
- Ha fatto/fa uso di farmaci
fino a____________________________________
in particolare ha fatto uso / fa uso di
PSICOFARMACI
NO
SI
quali_______________________________ fino a _____________________________
STUPEFACENTI
NO
SI
quali_______________________________ fino a_____________________________
- Beve alcolici (vino, birra)
NO
SI
quantità giornaliera_________________________
- Beve superalcolici
NO
SI
quantità giornalier a_________________________
- Fuma
NO
SI
se si quante sigarette al giorno________________
- Ha mai fumato
NO
SI
se si fino al_____ _________e quante al giorno___
NO
SI
per quale motivo___________________________
- Ha mai effettuato visita c/o la
Commissione Medica Patenti
- E’ stato riconosciuto invalido (civile, INPS, ecc.)
- Ha mai avuto ricoveri
) NO
NO
SI
SI
per quale motivo_____________________________
quali________________ _____________________
_____________________________________
_____________________________________
Consapevole che dichiarazioni non corrispondenti al vero possono comportare la revoca e la sospensione della
patente di guida, salvo che non si configuri ipotesi di reato (art. 128 e seguenti del Codice della Strada , così come
modificati da art. 9, 10 e 11 del D.P.R. 575/94)
__________________________il _____________________________
firma
per esteso __________________________________________________