Transcript Modulo Richiesta

E.R.S.U. di Ancona
Ente Regionale per il Diritto allo Studio Universitario
V.lo della Serpe, 1 60121 ANCONA
Tel. 071-227411 - Fax 071-57516
P.IVA 00510240427
p.e.c. [email protected]
www.ersu-ancona.it
Il / La sottoscritt ________________________________________________________________
Luogo e data di nascita ____________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________
Comune di Residenza _____________________________________________ prov. ___________
Via ____________________________________________ n. _________ cap. ________________
telefono ____________________________ cellulare ____________________________________
fax ____________________ indirizzo posta elettronica ___________________________________
quale di studente universitario iscritto alla Facoltà _______________________________________
________________________________________________________________________________
matricola_____________________________ alloggiato presso lo studentato di Via Brecce Bianche
palazzina ___________ alloggio ____________________________
CHIEDE
con la presente il rilascio di un badge per poter usufruire degli appositi spazi di parcheggio all’uopo
destinati per l’autovettura/motoclico targato _____________________________________
di sua proprietà, come da copia del libretto di circolazione, in allegato alla presente, ovvero di
proprietà del Sig ___________________________________ in qualità di ____________________
come da stato di famiglia in allegato alla presente.
Il sottoscritto dichiara di aver letto e conoscere quanto previsto dal Regolamento “Varco elettronico
degli accessi studentato Via Brecce Bianche, di cui riceve copia, e di accettarne tutte le clausole in
esso contenute. Oltre alla documentazione di cui sopra, in allegato produce:
- copia della ricevuta di versamento di Euro 50.00= a titolo di deposito cauzionale;
- copia di documento di identità in regolare corso di validazione.
In fede
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(data)
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(firma)
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