Transcript Scupsis - Psicologia

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Scupsis
Scuola di Psicoterapia Strategica Integrata Seraphicum
Roma: Via del Serafico, 3 - tel. 06.5190102
[email protected] - www . scupsis . org
Domanda di ammissione al colloquio di selezione e iscrizione
Al Presidente della SCUPSIS
Scuola di Psicoterapia Strategica Integrata Seraphicum
Via del Serafico n. 3 - 00142 Roma
Via Col Moschin n. 17 - 01100
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ Pr. _________ il ____ / ____ /______
residente in ________________________________________ Pr. ____________ cap _____________
Via ________________________________________________ n. _______CF___________________
Tel 1 ________________ Tel 2 _________________ Cel 1 ________________ Cel 2 _____________
E-mail 1 ___________________________________ E-mail 2 ________________________________
Laureato/a in Psicologia /Medicina presso l'Università ____________________________ il _________
iscritto il ___________ /non ancora iscritto all'Albo professionale dell'Ordine ___________al n. _____,
chiede di essere ammesso ai colloqui di selezione e in caso positivo di essere iscritto
al corso di specializzazione quadriennale della Scuola di Psicoterapia Strategica Integrata Seraphicum,
della “Complesso Scolastico Seraphicum Srl”, con frequenza presso la sede di ___________________.
Allega:
- fotocopia di un documento di identità
- certificato di laurea, con elenco degli esami sostenuti;
- certificato di iscrizione all'ordine degli Psicologi o dei Medici, o dichiarazione di poter sostenere
l'esame di Stato entro la prima sessione utile dall'inizio dei corsi;
- curriculum didattico e professionale;
- 3 foto formato tessera;
- versamento della somma di € 500,00 come quota di iscrizione annuale.
Si impegna in caso di accoglimento dell'iscrizione ad effettuare il pagamento della retta annuale di €
4.400,00 o di rette diverse ove concordate e documentate.
Prende atto che la scuola restituirà la quota di iscrizione solo in caso di mancata iscrizione per esito
negativo del colloquio di selezione.
Autorizza il trattamento dei dati personali, ai sensi della legge 675/96, per i soli fini promozionali e
culturali della Scuola.
_____________________________________
Firma del richiedente
A seguito del colloquio il Direttore esprime parere: ______________ al perfezionamento dell'iscrizione
_____________________________________
L'iscrizione può essere accolta
Firma del Direttore
_____________________________________
Firma del Presidente