Transcript ENDURANCE TOUR 2017

ENDURANCE TOUR 2017
Modulo d'iscrizione
Promozione festa della donna
QUOTE PARTECIPAZIONE:
SOLO DONNE 100,00€ fino al 08/03/17
COPPIA LUI & LEI 230,00€ fino al 08/03/17
TEAM FEMMINILE 300,00€ fino al 08/03/17
VERSAMENTO: bonifico su c/c bancario intestato a Toscana Timing IBAN: IT 92 U 0200870880000103166431
NOTE: l'iscrizione verrà registrata solo alla ricezione di copia della ricevuta di pagamento e del presente modulo
debitamente compilato. Inviare via fax al n° 0587 240030 oppure via e-mail a [email protected]
Chiusura promozione iscrizioni cumulative per tutte le donne 08/03/2017
1° biker Team a 2/3
SINGOLO - CAPITANO
Nome Squadra - Società/Associazione di appartenenza
Cognome
Nome
Via
N°
Data di nascita
N. di telefono
2° BIKER Team a 2/3
BIKER 2
Società di appartenenza
3° biker Team a 3
Sesso
Località
Prov.
E-mail di riferimento
N° tessera
Firma
Nome
Via
N°
Data di nascita
N. di telefono
Società di appartenenza
BIKER 3
C.A.P.
Cognome
C.A.P.
Sesso
Località
Prov.
E-mail di riferimento
N° tessera
Cognome
Firma
Nome
Via
N°
Data di nascita
N. di telefono
Società di appartenenza
N personale
C.A.P.
Sesso
Località
Prov.
E-mail di riferimento
N° tessera
Firma
Con la propria firma il partecipante dichiara: 1) di aver preso visione del regolamento dell'Endurance Tour 2017 e di accettarlo
integralmente senza alcuna riserva; 2) di esprimere il suo personale consenso all'utilizzo dei suoi dati ai fini delle manifestazioni
stesse, secondo quanto disposto dalla legge sulla privacy n° 196/03; 3) di essere in condizioni medico/sportive e sanitarie
idonee per la partecipazione alle manifestazioni e di assolvere l'organizzazione dalle responsabilità in merito.