Transcript scheda di iscrizione - Centro Forestazione Urbana

LABORATORIO PASQUA (LAP17) - SCHEDA ISCRIZIONE

13-14 aprile = € 40

13-14-18 aprile = € 50
 singola giornata 18
aprile = € 20
Dati dell’iscritto
Cognome
Nome
Nato a
Il
Residente in via
N°
CAP
Città
Indirizzo e-mail
Iscritto/a alla scuola
 MATERNA
Oltre al nome della scuola e all’indirizzo, specificare se materna, primaria o secondaria di primo grado
Telefono casa
Cellulare *
 PRIMARIA
 SECONDARIA 1°GRADO
Altro telefono*
* specificare se mamma (M), papà (P), nonni (N), altro (A)
 Per motivi di lavoro chiedo che mio figlio/a concluda l’attività alle ore 18, anziché alle ore 17
 no
 sì quali:
è allergico ad alimenti, fattori ambientali, farmaci ecc.?  no
 sì quali:
Il/la bambino/a
presenta problemi fisici, psicologici/ comportamento?
Eventuali indicazioni di intervento:
Altre segnalazioni:
Con la sottoscrizione del presente modulo, il/la sottoscritto/a ____________________________ dichiara di:
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essere un genitore o colui/colei che ne fa le veci
aver letto il volantino dell’attività e di accettare le indicazioni previste
assumersi la responsabilità di quanto dichiarato nella presente scheda
autorizzare l’iscritto ad effettuare escursioni in aree interne ed esterne a Boscoincittà
autorizzare il proprio figlio/figlia a svolgere tutte quelle attività previste dai programmi educativi e ludico/ricreativi de l CFU
funzionali ad aumentare la capacità e la partecipazione dei cittadini alla costruzione del parco (ad es. pia ntagioni, pulizie
aree verdi ecc); allo sviluppo dell’autonomia dei bambini anche in un gruppo (ad es. preparazione parziale dei pasti,
riassetto degli spazi utilizzati ecc); ad aumentare, attraverso piccole avventure e sfide, la consapevolezza e la fiducia nelle
proprie capacità (es. arrampicate sugli alberi, salto e superamento canali ecc.)
autorizzare Italia Nostra/CFU al trattamento dei dati personali secondo le modalità consentite dal D.L. vigente in materia di
privacy
autorizzare Italia Nostra/CFU all’invio della newsletter del parco
autorizzare Italia Nostra/CFU a fotografare e/o filmare il proprio figlio/figlia e ad usare tali immagini a scopo promozionale
su supporto cartaceo, informatico e/o televisivo
Firma leggibile ...........................…...................………... Estremi documento di identità………………………….……
Nome e cognome IN STAMPATELLO
 mamma
 papà
 altro (specificare …………..)
MILANO, .......................................
NOTA BENE: In caso di prenotazione telefonica, l’iscrizione sarà ritenuta valida solo se la scheda perverrà compilata alla
segreteria del BOSCOINCITTA’ entro i 3 giorni successivi alla prenotazione (comunque entro il 7 aprile) anche via fax al n°
02/4522401 o e-mail [email protected], corredata dal pagamento (in contanti/carta di credito o copia della ricevuta di versamento) del
contributo richiesto. Il versamento potrà essere effettuato tramite bonifico bancario intestato a ITALIA NOSTRA ONLUS su
CREDITO VALTELLINESE, IBAN IT84E0521601611000000002036, specificando nella causale del versamento CONTRIBUTO
LAP17 e cognome e nome dell’iscritto
ITALIA NOSTRA ONLUS-Centro Forestazione Urbana ▪ Boscoincittà ▪ via Novara 340 20153 Milano ▪ tel/fax 024522401 [email protected]