Transcript scheda di iscrizione

LABORATORIO PASQUA (LAP17) - SCHEDA ISCRIZIONE
13-14 aprile = € 40
13-14-18 aprile = € 50
singola giornata 18 aprile = € 20
Dati dell’iscritto
Cognome
Nome
Nato a
Il
Residente in via
N°
CAP
Città
Indirizzo e-mail
Iscritto/a alla scuola
Oltre al nome della scuola e all’indirizzo, specificare se materna/primaria o secondaria di primo grado
Telefono casa
MATERNA
Cellulare *
PRIMARIA
SECONDARIA PRIMO GRADO
Altro telefono*
* specificare se (m) mamma; (p) papà, (n) nonni, (a) altro
Per motivi di lavoro chiedo che mio figlio/a concluda l’attività alle ore 18, anziché alle ore 17
Il/la bambino/a
presenta problemi fisici, psicologici/ comportamento?
è allergico ad alimenti, fattori ambientali, farmaci ecc.?
si
no quali:
si
no
quali:
Eventuali indicazioni di intervento:
Altre segnalazioni:
Con la sottoscrizione del presente modulo, il/la sottoscritto/a ____________________________ dichiara di:
essere un genitore o colui/colei che ne fa le veci
aver letto il volantino dell’attività e di accettare le indicazioni previste
assumersi la responsabilità di quanto dichiarato nella presente scheda
autorizzare l’iscritto ad effettuare escursioni in aree interne ed esterne a Boscoincittà
autorizzare il proprio figlio/figlia a svolgere tutte quelle attività previste dai programmi educativi e ludico/ricreativi del
CFU funzionali ad aumentare la capacità e la partecipazione dei cittadini alla costruzione del parco (ad es.
piantagioni, pulizie aree verdi ecc); allo sviluppo dell’autonomia dei bambini anche in un gruppo (ad es. preparazione
parziale dei pasti, riassetto degli spazi utilizzati ecc); ad aumentare, attraverso piccole avventure e sfide, la
consapevolezza e la fiducia nelle proprie capacità (es. arrampicate sugli alberi, salto e superamento canali ecc.)
autorizzare CFU/Italia Nostra al trattamento dei dati personali secondo le modalità consentite dal D.L. vigente in
materia di privacy
autorizzare CFU/Italia Nostra all’invio della newsletter del parco
autorizzare CFU/Italia Nostra a fotografare e/o filmare il proprio figlio/figlia e ad usare tali immagini a scopo
promozionale su supporto cartaceo, informatico e/o televisivo
Firma leggibile ...........................…..............……. Estremi documento di identità………………………….…………….
Nome e cognome IN STAMPATELLO
mamma
papà
altro (specificare …………..)
MILANO, .......................................
N.B. In caso di prenotazione telefonica, l’iscrizione sarà ritenuta valida solo se la scheda perverrà compilata al
BOSCOINCITTA’ entro i tre giorni successivi alla prenotazione (comunque entro il 7 aprile) anche via fax al n° 02/4522401 o
e-mail [email protected], corredata dal pagamento (in contanti o copia della ricevuta di versamento) del contributo richiesto. Il
versamento potrà essere effettuato tramite bonifico bancario intestato a Italia Nostra Onlus su CREVAL, IBAN
IT84E0521601611000000002036, specificando nella causale del versamento CONTRIBUTO LAP17 e cognome e nome
dell’iscritto