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A.S.D. ACCADEMIA CALCIO MILANO

SCHEDA DI ISCRIZIONE RAGAZZO Cognome _________________________ Nome _____________________________ Nato il _____________________a _______________________________________ Residente a _______________________ Prov. ___________ CAP ______________ Via ______________________________________ Tel. ______________________ Ruolo ____________________________________ DATI GENITORE AVENTE LA PATRIA POTESTA’ (solo per minori di 18 anni) Cognome ___________________________ Nome ____________________________ Residente a _____________________________ Prov. ________ CAP ____________ Via__________________________________________________________________ Tel. __________________________ email _________________________________ INDIRIZZO CAMPO:

Football City – Piazza Tirana 17 Milano

NOTE:

Arrivo domenica 5 MARZO ore

9:10 (il centro sportivo non apre prima delle 9) del documento di identità e modulo scarico di responsabilità .

. Al momento dell’iscrizione segnalare eventuali allergie alimentari o cure mediche in corso.

All’arrivo consegnare all’organizzazione FOTOCOPIA del certificato medico del giovane e PRIVACY:

I dati raccolti saranno oggetto di trattamento secondo quanto previsto dalla Legge 196 del 30/06/2003. Io genitore avente la patria potestà rilascio la dichiarazione liberatoria all’uso dei dati e ad effettuare fotografie durante la manifestazione a solo scopo pubblicitario. Data __________________________ Firma __________________________ web: www.accademiagiovanicalciatori.it

mail: [email protected]

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A.S.D. ACCADEMIA CALCIO MILANO

COSTO DI PARTECIPAZIONE: €65

IL COSTO DEL CORSO DELLA DURATA DI UN’INTERA GIORNATA È DI € 65 AD ALLIEVO, E COMPRENDE ISCRIZIONE, ASSICURAZIONE, TEST DI LIVELLO, ALLENAMENTI TECNICI E PARTITE, PRANZO IN STRUTTURA.

MODALI TA’ DI PAGAMENTO: ACCONTO € 35 (per prenotazione pasto bambino e stipula anticipata assicurazione) SALDO € 30 ALL’ARRIVO AL CAMPO

Pagamento dell’acconto con Bonifico Postale:

INTESTATARIO: GIUSEPPE DILIBERTO IBAN: IT92Y0760105138281256781260

Pagamento con Bonifico (accredito) su Prepagata:

C.F. DLBGPP57S02F839X N.CARTA: 5333171007955491 nb: una volta effettuato il pagamento vi preghiamo di mandare copia della ricevuta a mezzo mail a: [email protected]

L’ISCRIZIONE SARÀ RITENUTA VALIDA SOLO ALLA CONSEGNA DELLA RICEVUTA DI PAGAMENTO DELL’ACCONTO, DEL MODULO DI ISCRIZIONE DEBITAMENTE COMPILATO E DELLA LIBERATORIA (SOLO PER I MINORI).

Programma indicativo:

Ore 9:00 ritrovo con registrazione partecipanti Ore 10:00 inizio attivita’ con test tecnico di ingresso Ore 11:45 termine attivita’ del mattino Ore 12:30 pranzo Ore 14:45 inizio attivita’ del pomeriggio Ore 17:00 termine attivita’ del pomeriggio web: www.accademiagiovanicalciatori.it

mail: [email protected]