Transcript formulier zorgverstrekkers categorie1

GEMEENTELIJKE PARKEERKAART VOOR ZORGVERSTREKKERS
Categorie 1
Hierbij verklaar ik, ondergetekende:
dat het voertuig met nummerplaat:
ingeschreven op naam van:
wordt gebruikt voor de instelling met adres:
Gevestigd in:
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Betalende zone binnenstad
Blauwe zone Sint-Michiels
Blauwe zone Sint-Andries
Blauwe zone Christus-Koning
Blauwe zone Sint-Jozef
Blauwe zone Sint-Kruis
Blauwe zone Assebroek
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Ik ben op de hoogte van de bepalingen van het retributiereglement dat, in geval van fraude
en/of misbruik, de gemeentelijke parkeerkaart wordt ingetrokken en het verlengen van de
kaart geschorst wordt voor minimaal 1 jaar.
Handtekening
Datum
Frank Van Ackerpromenade 2, 8000 Brugge | 050 44 8000 | [email protected] | www.brugge.be
Openingstijden: maandag en dinsdag 8.30 tot 17 uur, woensdag en donderdag 8.30 tot 20 uur,
vrijdag 8.30 tot 13 uur, zaterdag 9.30 tot 13 uur