Transcript formulier zorgverstrekkers categorie2

GEMEENTELIJKE PARKEERKAART VOOR ZORGVERSTREKKERS
Categorie 2
Hierbij verklaar ik, ondergetekende:
dat het voertuig met nummerplaat:
ingeschreven op naam van:
waarvoor een gemeentelijke parkeerkaart aangevraagd wordt, gebruikt wordt in het kader van
verstrekking van specifieke diensten van thuiszorg en/of thuisverpleging op permanente basis om
sociaal/medische redenen aan natuurlijke personen in bewonerszone 1.
Ik ben op de hoogte van de bepalingen van het retributiereglement dat, in geval van fraude
en/of misbruik, de gemeentelijke parkeerkaart wordt ingetrokken en het verlengen van de
kaart geschorst wordt voor minimaal 1 jaar.
Handtekening
Datum
Frank Van Ackerpromenade 2, 8000 Brugge | 050 44 8000 | [email protected] | www.brugge.be
Openingstijden: maandag en dinsdag 8.30 tot 17 uur, woensdag en donderdag 8.30 tot 20 uur,
vrijdag 8.30 tot 13 uur, zaterdag 9.30 tot 13 uur