Transcript 2 ABVD

Behandeling Hodgkin lymfoom
PET-gestuurde behandeling
Immunotherapie
Moderator
Jurgen Wegman
1st author / speaker
Josée Zijlstra
Belangenverklaring
In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)
Naam:
Josée Zijlstra
Organisatie:
VU medisch centrum
☐
Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling

Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen:
Type van verstrengeling / financieel belang
Naam van commercieel bedrijf
Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning:
Roche, Gilead
Ontvangst van honoraria of adviseursfee:
Roche, Takeda, BMS, Gilead, Janssen
Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’:
-
Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties):
-
Andere ondersteuning (gelieve te specificeren):
-
Wetenschappelijke adviesraad:
Roche, Gilead, Takeda, BMS, Janssen
Behandeling Hodgkin lymfoom
Eerstelijns behandeling
early stage HL
• Aantal kuren ABVD
• Wel of geen radiotherapie
PET-gestuurde behandeling?
Study design and primary objectives
H10F
2 ABVD
R
2 ABVD
H10U
2 ABVD
R
2 ABVD
P
E
T
P
E
T
P
E
T
P
E
T
-
1 ABVD+IN-RT 30 Gy (+6)
or
+
A: NON - INFERIORITY
-
2 ABVD
+
2 BEACOPPesc+IN-RT 30(+6)
-
2 ABVD+IN-RT 30 Gy (+6)
or
+
B: NON - INFERIORITY
-
4 ABVD
+
2 BEACOPPesc+IN-RT 30(+6)
Primary endpoint : Progression-free survival
Courtesy John Raemaekers
H10 trial
N=1137 pts included
Favourable
i-PET2 neg 86%
Unfavouravle
i-PET2 neg 75%
Early stopping of experimental arms
J. Raemaekers JCO 2014
H10 trial-PET 2 negative
Combined modality geeft betere 1-yrs PFS,
echter OS in beide groepen heel goed !
 Wat te doen in de spreekkamer?
Early PET+: ABVD vs. BEACOPPesc
clinical characteristics N=361
intention-to-treat
Male : Female ratio
Age years
Median (range)
Age >60
B-symptoms
Ann Arbor
Stage II
Number of nodal areas
Median (range)
Bulky mediastinum MT ratio>=0.35
Unfavorable
13th ICML Lugano 2015
Std ABVD
N=192
N (%)
51 : 49
Exp BEACOPPesc
N=169
N (%)
56 : 44
30.0 (15-66)
9 (4.7)
67 (34.9)
30.0 (15-70)
11(6.5)
63 (37.3)
144 (75.0)
136 (80.5)
2.0 (1-5)
71 (37.0)
138 (71.9)
2.0 (1-5)
69 (40.8)
126 (74.5)
Early PET+: BEACOPPesc vs. ABVD
progression-free survival (PFS)
intention-to-treat
BEACOPPesc+INRT
ABVD+INRT
HR (95% CI) = 0.42 (0.23, 0.74); p=0.002
5-yr PFS: 91% vs. 77%
13th ICML Lugano 2015
Early PET+: BEACOPPesc vs. ABVD
Overall Survival (OS)
BEACOPPesc+INRT
ABVD+INRT
HR (95% CI) = 0.45 (0.19, 1.07); p=0.062
5 yr OS: 96% vs. 89%
13th ICML Lugano 2015
H10-early stage HL
Interim PET2 onderscheidt good/bad responders
• PET2 negatief: 3 cq 4 kuren ABVD; overweeg
geen RT, maar dan iets hogere kans op relapse
• PET2 positief: verbetering van PFS én OS door
escalatie naar BEACOPPesc plus RT
J. Raemaekers, JCO in press
RAPID trial
RAPID trial, Radford NEJM 2015
N=602 pts
St I-IIA, non-bulky
i-PET na 3 kuren ABVD
• PET neg: 75%
randomisatie RT vs geen RT
• PET pos: 25%
4e ABVD plus RT
95%
 Conclusie:
PET3 negatieve ptn heel goede prognose
91%
(3yrs PFS)
Overweeg om RT weg te laten
Late effecten minder zonder RT?!
PET3 negatief
HD 16 en HD17 trials
N=1110 pts (2009-2015)
N=1100 pts (2011-2016)
Conclusie St I-II Hodgkin
• Standaard ABVD plus RT
– Zonder risico factoren
– Met risico factoren
2 ABVD plus 20 Gy
4 ABVD plus 30 Gy
• PET-gestuurd RT achterwege laten ?
– Alleen bij negatieve PET na 2 ABVD
• PET2 pos: escalatie naar BEACOPPesc
Conclusie
Gesprek met patiënt over betere PFS mét
RT.
• Echter late effecten van RT op hals,
mediastinum, mammae aanzienlijk!
• Mn bij jonge patiënten (<30jr)
• Behandelen in studieverband!
Eerstelijns behandeling
advanced stage HL
• ABVD versus BEACOPPesc
• Aantal kuren
• Interim-PET-gestuurde therapie
ABVD versus BEACOPPesc
Fase-III
N=549 pts
2002-2010
Primair eindpunt
EFS: no CR/CRu, early treatment discontinuation, relapse or death
NB: Geen PET-CT voor response evaluatie
Mediane follow up 3.6 yrs
P. Carde JCO 2016
Resultaten EORTC 20012
EFS 4yrs 63.7 vs 69.3%
DFS 4yrs 85.8 vs 91%
Remarks EORTC 20012
In fase-III study: PFS primair eindpunt !
• PFS ABVD vs 4+4 ∆10.6% (p 0.005)
• OS
∆ 3.3% (NB not powered)
& short FU
HD15 studie*: 6 kuren BEACOPP esc is
standaard (n=2100 pts)
• PFS 5yrs 91% OS 5yrs 95%
• NPV PET na BEACOPPesc 94%
*A Engert Lancet 2012
Echter..
Bij gerandomiseerde Fase-III: PFS primair
eindpunt
Bij vaststellen response: PET-CT
Aantal kuren BEACOPPesc in trial
vergeleken: 6 cycli is huidige standaard
• NB: Voor ABVD geen vergelijkende studie
8 vs 6 cycli
Interim-PET gestuurde behandeling?
RATHL trial
N=1200 pt (2008-2012)
Stadium II-III-IV Hodgkin lymfoom; 60% B-symptomen
Interim PET na 2 kuren ABVD
PET neg- randomisatie
PET pos-
ABVD vs AVD 4 kuren
BEACOPP 4-6 kuren
PET2 neg
84%
PFS-3yr 85%
OS-3yr 97%
PET2 pos
16%
PFS-3yr 67%
OS-3yr 87%
Johnson NEJM 2016
Conclusie UK-RATHL trial
• PET2 neg ptn: evt zonder Bleomycine (∆ 1.6%)
• PET2 pos ptn: escalatie naar BEACOPP
beter dan ABVD continueren
 3 yrs PFS 67%
 Upfront BEACOPPesc
5 yrs PFS 91%
BEACOPP esc
• Effectief maar toxisch
• Verminderen van toxiciteit door toevoeging
van Brentuximab vedotin ?
• BrEACADD regiem
– Bleomycine/ vincristine -> Brentuximab vedotin
– Procarbazine ->
Dacarbazine
– Prednison ->
Dexametheson
Remodeling BEACOPPesc with
Brentuximab vedotin
Drug
Day
6x
BEACOPP
6x
BrECADD
6x
BrECAPP
Bleomycin
8
10
Etoposide
1-3
200
150
200
Adriamycin
1
35
40
35
Cyclophosphamide
2
1250
1250
1250
Vincristine
8
1.4
Brentuximab vedotin
1
1.8
1.8
Procarbazine
Prednisone
1-7
100
100
1-14
40
40
Dacarbazine
2-3
250
Dexamethasone
1-4
40
Nieuwe studies adv st HL: HD21
Doel:
verminderen van
toxiciteit van
BEACOPPesc met
behoud van
effectiviteit
Start Q1 2016
-1500 pts
10 centra in NL
EORTC COBRA Fase-II
Trial Schema
cHL, Stage III/IV, Age 18-60
1 x BrAVD
Key Objective:
• To test iPET1- guided Br
strategy
• Primary Endpoint Phase II:
2y mPFS* 80%->87%
• N=150
*mPFS events:
PD, Death, Relapse, start 2nd line therapy
(non CR after completion of protocol
treatment)
FDG-PET/CT scan
PET +
PET –
≅75%?
≅25%?
6 x BrECADD
5 x BrAVD
Consolidation RT only to sites of PET +
Residual disease
Met dank G v Imhoff
Nivolumab bij R/R HL na ASCT en BV
Nu geregistreerd en beschikbaar in NL
•
•
•
•
ORR 66%, data phase 2 CheckMate-205 and phase 1 CheckMate-039
PFS 12mo 57%
median time to response was 2.0 months (range, 0.7-11.1).
median duration of response was 13.1 months (range, 0.0+, 23.1+)
• SAEs in 21% of patients
• infusion-related reaction, pneumonia, pleural effusion, pyrexia, rash,
and pneumonitis
• Zie website www.hovon.nl
Conclusies:
• Behandeling van Hodgkin patiënten bij voorkeur in
studieverband
• Nauwkeurige weging van effectiviteit en toxiciteit
is essentieel en verdient een MDO
• Fertiliteit altijd bespreken vóór iedere behandeling.