Transcript modulo di iscrizione - associazione san giorgio

Associazione San Giorgio Musica
15^ RASSEGNA GIOVANI MUSICISTI - CERVO 2017
SCHEDA DI ISCRIZIONE
 SOLISTA
 GRUPPO (MUSICA D'INSIEME)
Nome e cognome _________________________________________________________________
(per i gruppi, quelli di un responsabile)
nato a __________________________________ il _____________________________________
residente a _______________________________ in via _________________________________
recapiti telefonici _________________________________________________________________
e-mail __________________________________________________________________________
per i solisti
per i gruppi
strumento _______________________________________________________
denominazione del gruppo ____________________________________
Nome e cognome dei componenti e relativi strumenti
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Annotazioni eventuali ______________________________________________________________
Nome dell'insegnante (facoltativo) ____________________________________________________
Allegare programma dell'esibizione (brani, autori ed esatta durata) e ricevuta del versamento.
Il sottoscritto autorizza l'uso dei dati personali nel rispetto della legge 675/96 ai fini della manifestazione. In qualsiasi
momento potrà richiederne modifiche o cancellazione.
Data ____________________________
______________________________________
Firma per accettazione del regolamento
(anche del genitore in caso di minorenni)