Via Bovino, 1 71026 Deliceto (FG)  Tel./Fax 0881 886920  e‐mail: [email protected]     PEC: [email protected]   www.comprensivodeliceto.it

   ALLEGATO B  Prot. N. ____________  Rassegna teatrale nazionale  SCHEDA AUTORIZZAZIONE    ______________________________________    Scuola/Istituto ___________________________________________________________________________  Indirizzo ________________________________________________________________________________  Comune ______________________________________________________ Provincia __________________    Tel.: ________________  Fax: _______________  e‐mail: _____________________________________  Sito web _______________________________________________________________________________  Dirigente Scolastico ______________________________________________________________________  Insegnante referente ___________________________________  Telefono ________________________ Il Sottoscritto Dirigente Scolastico ___________________________________________________________  I Sottoscritti Autori _______________________________________________________________________  AUTORIZZANO  l'Istituto Comprensivo Statale Sant’Alfonso Maria de’ Liguori di Deliceto (FG) alle registrazioni audio‐video  dei  propri  alunni  durante  l’esibizione  del  ____________  e  concedono  l’eventuale  diffusione  delle  riprese  nelle TV locali e nazionali.  FIRME  _______________________________  _______________________________  _______________________________ 

La presente autorizzazione dovrà essere consegnata prima dell’inizio dell’esibizione alla Commissione Tecnica.