Transcript allegato 5

ALLEGATO
5
DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA
(D.P.R. n. 445/20(0)
_1_ soltosçriu_
~~:me.
Nat
il__
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Provincia
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rcsidente<ii~n=======:=rP;;;rovincia----o,-----Comune
via/Piazzal~~'rn~"~'=~·§~~~~~=CAJ>:=
telelono
cellulare
C.A.P.
N.
~~~~::'C:lit"d"i"',=g,T"-:Cr,"'p"p,CC"C:,,,CC,,=n,,C-'
d"''''lI'aCCg=enzia:
eon sede in
vialpia7.za/traversa
Denomi~'~Zi~on~,~~~~~~~~~;~~===
Comune
Provinc.ia
N.
C.A.P.
fiS.?ç::::;;;:;;;::::;;:::;=;;;:;::;:~
cod.
partita I~;.A.
ai fini della selezione dell'agenzia cui affidare l'organizzazione
\ iaggio d'istruzione a.s. 201612017
e reali7./.l1zione dci
DICHIARA
ai sensi c per gli effetti del D.P.R. 445/2000
chc la ditta riehiamuta nelle prcmesse risulta:
• iscritta alla CClAA di
segucnti categorie:::======:'-=
• costituita dalle seguenti persone:
Cognome
Nome
Luogo di nascila
dal
r>"lanllS(:ila
perle
Ruolo
• di aver rcali7..7..atoun fatturato per i servizi inerenti l'oggetto della gara,
nell'ultimo triennio pari a €
_
• di aver già esperienze di precedenti forniture di servizi uguali o simili a scuole
statali andate a buon fine e precisamcntc:
["dina.o
Scuob.
Tip1)diforniwm
Inoltre, dichiara, in ottemperanza alle disposizioni della legge 13/0812010 n. 136 in
materia di traeciabi!ità dei !lussi finanziari:
• che gli estremi identificativi del conto çorrente bancario / postale dedicato alle
wmmesse pubbliche ncl quale transiteranno tutti i movimenti tinanziari
relativi alla gestione del contratto sono i seguenti:
CO'HO
CORRENTE
(lUAN)
ITfT 1'"11("'II Il
i,diri=
_
• chc la/le personale
I)
2)
n
I
Il
I I :Ti"lTI :l'
_
istitulObancario/postalc __
città
delegatale
N°agcnziu __
_
C.A.I'.
ad operare sul conto stesso è/sono
C.F.
eT.
Data,
Firma del legale rappresentante
Si allega fotocopia del documento
rappresentante/procuratore/titolare
di identita
in corso di validita
del1cga1c