Transcript Aanvraag lidmaatschap - Haspengouwse Kynologen Vereniging
Aanvraag tot - lidmaatschap 2017 - hernieuwing lidmaatschap 2017 Haspengouwse Kynologen Vereniging,
vzw., aangesloten bij de KKUSH en FCI onder nr. 1052
Contactgegevens : Secretariaat: Vannylen Nadine Leemstraat 36 3850 Nieuwerkerken Mobile: +32 (0)486 82 20 02 E-mail: [email protected] Trainingen op dinsdag- en woensdagavond Deuren open vanaf 18.30u
Gegevens aanvrager Gelieve in drukletters in te vullen!
Naam: ………………………………………………………………………………………………………… Voornaam: …………………………………………………………………………………………………… Adres: Straat: ………………………………………………………………………. nr.: ………………….. Postcode: …………...... Woonplaats: ………………………………………… Land: …………………….. Tel: ……………………………………………. Mobile: ………………………………………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………... Website: …………………………………………………………………………………………………….. Maatschappij Fam. Verzekering en Polisnr. : .……………………………………………………………... Naam Mutualiteit (tegemoetkoming sportclubs) : .………………………………………………………... Ras (sen): …………………………………………………………………………………………………... Belangstelling voor vrijwilligerswerk tijdens HKV activiteiten: ja - neen
Gegevens betaling
Haspengouwse Kynologen Vereniging, vzw. Leemstraat 36 - 3850 Nieuwerkerken - België Rekeningnummer: (KBC) 733-3381917-42 BIC : KREDBEBB Lid: € 40 per persoon Familielid (2de persoon wonend op éénzelfde adres ): € 20 IBAN : BE77 7333 3819 1742 Ondergetekende verklaart zich akkoord met de het huishoudelijk reglement .
Datum: …… / …… / ………… Handtekening: