Transcript VERWIJSFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE

VERWIJSFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE
Gegevens patiënt (of sticker):
…………………………
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Tel.nr.:
BSN-nummer:
datum:
m/v
Diagnose:
………………………………………………………
diagnosedatum: …………………………… (dd/mm/jj).
Stadiëring:…………………………. ………TxNxMx
Opzet behandeling………………………… Curatief/palliatief *)
Evt.comorbiditeit………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Evt. bijwerkingen medicatie………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
Vorm behandeling
datum laatste behandeling
Chemotherapie
………………………. (dd/mm/jj).
Operatie
………………………. (dd/mm/jj).
Radiotherapie
……………………….. (dd/mm/jj).
Hormoontherapie
ja/nee
afgerond
ja/nee
Herceptin
ja/nee
afgerond
ja/nee
Bij Herceptin laatste LVEF uitslag en datum: …………………………. (dd/mm/jj).
____________________________________________________________________________
Medicatie:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Betrokken behandelend specialisten:
…………………………………………………..
…………………………………………………..
____________________________________________________________________________
Gegevens Verwijzer:
Naam verwijzend arts…………………………….
Instelling/afdeling arts………………………………..
Tel.nr. verwijzer: …………….. (handtekening/stempel) ………………………………..
Verwijzing verzenden naar: CWZ, secretariaat revalidatiegeneeskunde, C 20-09, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen