Transcript Verwijsformulier Herlaarhof (PDF

Verwijsformulier
Naam verwijzer:
Adres:
Postcode / woonplaats:
AGB code huisarts:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Datum van invullen:
Gegevens aanmelding/traject:
Heraanmelding:
Herlaarhof biedt uitsluitend specialistische zorg
ja
nee
In geval van acuut en spoed bellen (!) met 0900 – 2020700
Zonder telefonisch overleg wordt de casus regulier afgehandeld
Cliëntgegevens:
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Verzekering:
Polisnummer:
Geslacht:
Man
Roepnaam:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
06 nummer*:
06 nr. moeder
06 nr. vader
E-mail moeder
E-mail vader
Vrouw
* aub. alleen het 06-nummer van ouder/verzorger opgeven indien het kind jonger dan 16 jaar is
Gegevens ouders/ gezin:
Naam moeder
Naam vader
Burgerlijke staat
gehuwd
Ouders:
weduwstaat
Ouderlijk gezag:
beide ouders
gescheiden
samenwonend
alleen moeder
onbekend
alleen vader
Broer(s) en/ of zus(sen) bekend bij Herlaarhof?
OTS
anders nl:
ja
nee
Aanmeldklachten volgens verwijzer:
Hulpvraag (gelieve zo concreet mogelijk de verwachtingen van de inzet van Herlaarhof benoemen):
Luxerend moment:
Categorie:
< 4 jaar
Angst, dwang- of stemmingsproblemen
Problemen n.a.v. traumatische gebeurtenis(sen)
Klachten m.b.t. het lichaam
Klachten m.b.t. het aangaan van contact en/of
ontwikkeling van het contact
Concentratie-, gedragsproblemen of tics
Psychotische klachten
School- en leerklachten
Klachten m.b.t. verslaving
Klachten m.b.t. seksualiteit
Dyslexie met comorbiditeit
of leerstoornissen
Overige
Complexiteit omgeving:
Transculturaliteit van groot belang:
Licht verstandelijk gehandicapten:
hoog
ja
ja
1/2
gemiddeld
nee
nee
laag
Verwijsformulier
Recent toegepaste interventies/behandelingen bij cliënt (+betrokken instanties):
Houding t.o.v. aanmelding:
Hoe staan cliënt/ouders tegenover de aanmelding:
Aanvullende gegevens/vraagstelling:
Lichamelijke toestand:
Eerdere behandelingen:
Onderwijssituatie (Volgt de cliënt onderwijs? Waar? Is er sprake van verzuim?):
Overige:
Huidige leefsituatie:
Gezin en dergelijke:
Medicatie bij aanmelding:
Naam, dosering, sinds wanneer:
Voorkeur met betrekking tot intake:
Taal:
Nederlands
Anders nl:
Voorkeur met betrekking tot locatie:
Vught
Veldhoven
Oss
Na invulling opsturen naar:
Herlaarhof
t.a.v. Aanmelding en Consultatie Herlaarhof
postbus 10150
5260 GB Vught
Tolk nodig
Helmond
Zaltbommel
Handtekening verwijzer:…………………..
(tekenen in opdracht van arts niet toegestaan)
Stempel/ gegevens verwijzer:……………
Of faxen naar: 073 - 658 5355
(denk ook aan de achterzijde)
Voor informatie: bel 0900 – 2020700.
Het formulier is te downloaden via www.Herlaarhof.nl -> informatie voor verwijzers
2/2
03-2014