Transcript Modulo Iscrizione

Modulo Iscrizione
Piloti / Assistenti
CATEGORIA
DA INVIARE ALMENO 15 GG PRIMA DELLA GARA
Obbligatorio indicare il recapito telefonico di reperibilità.
Obbligatorio avvisare nei termini l’eventuale mancata partecipazione
 TOP  SUPER  ENTRY  AMATORI  EPOCA  MEMBER
Concorrente:
COGNOME……………………………………………….NOME ….……………………………..……….………
TEL. ……….……/……………………………….. EMAIL:………………………………………………………………………………
MOTO CLUB: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
TEAM AFFILIATO FMI: …………………………………………………………………………………………………………………
LICENZA N.………………………………………CATEGORIA LIC: …….……………………………………………………….
MOTOCICLO MARCA: ………………………………………………..CILINDRATA:………………...
Assistente:
COGNOME .…………………………………………..…NOME …………………………………..…………
LICENZA / TESSERA N.………………………………………
Bonifico allegato di importo: ……………………………………Banca di emissione……………………………
QUOTE DI ISCRIZIONE:
PILOTA €. 70,00 - FEMMINILE €. 50,00 – ASSISTENTE €. 40,00 – MEMBER €. 40,00
PILOTI PARTECIPANTI AD UN SOLO GIORNO € 40,00 - MEMBER € 25
TUTTI I CONCORRENTI CHE INVIERANNO L’ISCRIZIONE COMPLETA DI BONIFICO ENTRO IL 15
FEBBRAIO VERRANNO INVITATI ALLA CONFERENZA STAMPA CON APERICENA CHE SI TERRA’ ALLE ORE
19:00 PRESSO IL RISTORANTE DEL CENTRO SPORTIVO STENDHAL
DATA ………………………………… FIRMA ……………………………………………….……………………………………………
L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.
La firma dei presenti moduli comporta l’accettazione delle Norme Sportive e suoi Annessi vigenti.
Inviare: fax +39 039.325103 o email: [email protected]
Bonifico Bancario anticipato da allegare obbligatoriamente
INDICANDO NELLA CAUSALE: DGDB NOME PILOTA e LOCALITA’ GARA
Intestato a: MOTO CLUB MONZA Credito Valtellinese Ag. 3 Monza 481
IBAN: IT03 J052 1620 401000 0000 66558
Responsabile: Stefano Galante
347 9425420
[email protected]