Transcript Modello di domanda - Comune di Perugia

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER
L’ASSEGNAZIONE DI UN POSTEGGIO NELLA FIERA DI SAN COSTANZO DEL
29.01.2017
marca da bollo € 16,00
AL Comune di Perugia U. O. Servizi alle Imprese
[email protected]
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a _______________________ il ___________ nazionalità ___________________
residente in ______________________ Via _____________________________ n. _____
in qualità di titolare / legale rappresentante dell’impresa ___________________________
C.F. _______________________________ P. IVA _______________________________
con sede in ______________________________________________________________
iscritto al registro imprese della C.C.I.A.A. di ______________ n. _____ del ___________
CHIEDE
* di essere ammesso, quale operatore commerciale / produttore agricolo / impresa
artigiana / operatore proveniente da Comune terremotato ex D.L. 189/2016 e s.m.i. /
soggetto appartenente a categoria disagiata ex l. 104/92 a partecipare alla selezione
pubblica per l’assegnazione e concessione di posteggio nella Fiera di San Costanzo che si
terrà in Perugia - Borgo XX Giugno il 29.01.2017 a tal fine e sotto la propria personale
responsabilità
DICHIARA
• di essere in possesso dei requisiti morali prescritti dalla vigente legislazione (D.Lgs.
59/2010 art. 71 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di
decadenza o sospensione previste dal D.Lgs. 159/2011, art. 67 (Codice delle leggi
antimafia);
• che il firmatario della presente istanza è l’unico legale rappresentante dell’impresa;
• che l’impresa è legalmente rappresentata anche dai sotto elencati soci
amministratori:
-
Sig./Sig.ra ___________________________________ nato/a a _______________
il ______________ residente in _________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
-
Sig./Sig.ra ___________________________________ nato/a a _______________
il ______________ residente in _________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
-
Sig./Sig.ra ___________________________________ nato/a a _______________
il ______________ residente in _________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
Per ciascuno dei sopraelencati legali rappresentanti si allega relativa autodichiarazione
(allegato 1) sulla ricorrenza dei prescritti requisiti morali e sull’assenza di cause preclusive
di cui alla vigente normativa antimafia
• che l’impresa non ha un collegio sindacale o un organo di vigilanza previsto dalla
normativa sulla responsabilità amministrativa;
• che l’impresa ha un collegio sindacale o un organo di vigilanza previsto dalla
normativa sulla responsabilità amministrativa costituito da:
-
Sig./Sig.ra ___________________________________ nato/a a _______________
il ______________ residente in _________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
-
Sig./Sig.ra ___________________________________ nato/a a _______________
il ______________ residente in _________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
• Sig./Sig.ra ___________________________________ nato/a a _______________
il ______________ residente in _________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
Per ciascuno dei sopraelencati legali rappresentanti si allega relativa autodichiarazione
(allegato 1) sulla ricorrenza dei prescritti requisiti morali e sull’assenza di cause preclusive
di cui alla vigente normativa antimafia
• di essere in possesso dei requisiti professionali ex art. 71, comma 6 D.Lgs. 59/2010
e s.m.i. (solo per il settore alimentare e/o somministrazione alimenti e bevande);
• che
i
requisiti
professionali
sono
posseduti
dal
preposto
Sig/Sig.ra
_________________________ nato/a a _____________________ il ___________
si allega relativa autodichiarazione del preposto (allegato 2) sulla ricorrenza dei
prescritti requisiti morali e sull’assenza di cause preclusive di cui alla vigente normativa
antimafia
• di essere in regola, a pena di esclusione, con gli obblighi previsti dalla normativa in
materia di contributi assicurativi e previdenziali (DURC o Certificato di Regolarità
Contributiva);
• di essere titolare di autorizzazione amministrativa per l’esercizio del commercio su
aree pubbliche n. ________ del ________________ rilasciata dal Comune di
_________________________ con la quale intende partecipare alla presente
selezione;
• di essere titolare di SCIA per l’esercizio del commercio su aree pubbliche in forma
itinerante prot. n. ____________ del __________ Comune di _________________
con la quale intende partecipare alla selezione;
• di
aver
acquistato
/
affittato
l’azienda
o
ramo
d’azienda
individuata
dall’autorizzazione/SCIA sopra indicate dal precedente titolare (dante causa)
Sig./Sig.ra
_______________________________o
dalla
Soc.
_________________________ iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di
___________________ dal ____________________;
DICHIARA INOLTRE
• di aver preso visione del bando pubblico e di accettarlo in ogni sua parte;
• di essere consapevole, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, che nel
caso in cui la domanda contenga false o mendaci dichiarazioni, fatte salve le
sanzioni previste dal vigente Codice Penale, essa verrà annullata d’ufficio in toto ai
sensi delle vigenti disposizioni di legge.
Data ________________
FIRMA
*cancellare l’ipotesi che non ricorre.
ALLEGATI a pena di inammissibilità della domanda:
-
copia documento d’identità;
-
copia permesso di soggiorno per i cittadini non comunitari in corso di validità o
copia della ricevuta della richiesta di rinnovo;
-
copia autorizzazione amministrativa o SCIA con la quale si intende partecipare alla
manifestazione; (solo per Imprese commerciali o artigianali)
-
Copia comunicazione ex art. 4 D.Lgs. 228/01; (solo per imprese agricole)
-
Copia certificazione ex l.104/92; (solo per i soggetti che concorrono per la categoria
soggetti riservatari)