Dott. XY

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TRIBUNALE ORDINARIO DI XX

GIUDICE RELATORE: DOTT.SSA XX C.T.U.: DOTT. XY R.G.: ____/1_ RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA-MEDICO LEGALE DI UFFICIO IN PERSONA DI NF NELLA CAUSA

FN – XX

Il sottoscritto Dr. X X, medico c.t.u., ho avuto incarico dal G. Relatore del Tribunale Ordinario di MM, Dott.ssa XX, di sottoporre a visita ed accertamenti medico-legali la Sig.ra FN, nata a AA il 14/__/__ e residente in Via ZZ. Il giudice mi ha posto i seguenti quesiti: - Accertare la natura e l’entità delle lesioni lamentate da parte attrice, provvedendo a specificare il quadro di invalidità permanente e il periodo di inabilità temporanea; Le parti sono state da me convocate per l’espletamento delle operazioni peritali presso lo studio “CC”, sito in MM, per il giorno 09/__/__. In quella circostanza erano presenti la Sigra FN (attrice), l’Avv. AS (Avv. di Parte), il Dott. CC (CT di parte convenuta). Ho dato pertanto inizio alle operazioni tecniche (vedi verbale allegato).

DAI FASCICOLI DI CAUSA

In data 22/03/2004, l’attrice veniva sottoposta a seguito di indicazione specialistica ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale per un quadro di gozzo multinodulare eucrino. Dal periodo post- operatorio l’attrice iniziava dietro prescrizione dei sanitari, a seguito del riscontro di bassi valori di calcio e PTH sierici, terapia sostitutiva con L-T4 e terapia calcica per os, quest’ultima proseguita anche in dimissione ed integrata in seguito con l’assunzione di colecalciferolo per os, terapia tutt’oggi praticata. Negli anni successivi i ripetuti controlli della calcemia e del PTH evidenziavano 1

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un quadro di ipocalcemia con associato ipoparatiroidismo, circostanza quest’ultima documentata anche in più visite endocrinologiche cui l’assistita si è sottoposta. In atti sono presenti: MOC colonna lombare (06/11/03): T-score -1,2 (osteopenia). Rx Torace (20/03/04): “deviazione verso destra dell’asse tracheale senza segni di compressione”. Consenso informato, Divisione di Chirurgia Generale, Osp. XX (20/03/04): riportante le possibili complicanze secondarie all’intervento chirurgico, tra le quali lesione dei nervi laringei ricorrenti, lesione transitoria o permanente della ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione del metabolismo calcico, regolarmente firmato dalla Sig.ra F. Esame istologico (22/03/04): Materiale in esame: tiroide. Diagnosi: gozzo colloide plurinodulare, micro e macro-follicolare, con aree di regressione. Dosaggi multipli del PTH, Calcio e fosforo sierici. Visite specialistiche. Consulenze tecniche, di parte convenuta, redatte dal Dott. DD (08/02/__) e dalla Dott.ssa BB (30/01/__). Si integra: -ECO TIROIDE, 24/01/03- Tiroide simmetrica per netta prevalenza del lobo di sinistra, con dimensioni aumentate ed ecostruttura disomogenea. Il lobo sinistro è occupato quasi interamente da una formazione nodulare iperecogena con aree di colliquazione intranodulare delle dimensioni di 40x32x25mm. Il lobo destro è occupato in gran parte da una formazione nodulare iperecogena con dimensioni di 22x17x14mm. Nwl terzo medio del lobo destro si apprezza una formazione nodulare ipoecogena di 3mm. Lobo dx (17x15mm, Lobo sn: 25x34mm). -ECO COLLO, 02/12/05: loggia tiroidea libera. 2

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VISITA MEDICO-LEGALE

Riferisce cardiopalmo. Formicolii e crampi agli arti superiori e inferiori. Nell’ottobre 2002 intervento di istero-annessectomia per fibromatosi uterina.

Esame obiettivo:

Cicatrice antero-cervicale normoconsolidata. Segno di Chvostek negativo. Segno di Trosseau non valutabile per scarsa compliance dell’attrice. Terapia praticata: Eutirox 100 – 1 cp al giorno. Cacit Vit. D3 – 2 bustine die. Rocaltrol 0.50- 1 cp die. Di Base 25 mg – 1 fl al mese. Valsartan 160mg – 1 cp die.

CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI, CONCLUSIONI E RISPOSTA AI QUESITI

Alla luce del riferito anamnestico e della documentazione sanitaria allegata risulta che la Sig.ra F F in data 22/03/04 si sottoponeva ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale per un quadro di gozzo multinodulare eucrino citologicamente benigno, caratterizzato dalla presenza di una voluminosa formazione nodulare a carico del lobo di sinistra, dal diametro max di 40mm, determinante deviazione controlaterale della trachea, più altro elemento nodulare dal diametro max di 22mm a carico del lobo destro. L’esame istologico del pezzo operatorio era conclusivo per un quadro di gozzo colloideo, ossia un reperto di benignità. Nell’immediato periodo post-operatorio l’attrice riportava un quadro biochimico di ipoparatiroidismo, caratterizzato di bassi valori di calcio 3

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e paratormone sierici, quadro confermatosi anche in controlli biochimici successivi, confermando pertanto un quadro di ipoparatiroidismo permanente. Quale conseguenza prevista dell’asportazione della ghiandola tiroide l’attrice intraprendeva altresì nel periodo post-operatorio terapia sostitutiva con Levo-tiroxina sintetica per trattare l’ipotiroidismo post-chirurgico. Il trattamento chirurgico della patologia nodulare benigna, già facendo riferimento alle varie “

consensus

” presenti all’epoca, trova indicazione in presenza di più formazioni nodulari a carico di entrambi i lobi, specie se voluminose o se associate a segni e/o sintomi locali di compressione. In dettaglio, la tiroidectomia totale ossia l’asportazione completa della ghiandola tiroide, era ed è la tecnica consigliata in presenza di più formazioni nodulari a carico del parenchima ghiandolare di entrambi i lobi rispetto alla lobectomia ossia l’asportazione di un singolo lobo con o senza l’istmo [

1

.

Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med. 1998; Regional Thyroid Cancer Group. Northern Cancer Network guidelines for management of thyroid cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol. 2000;12(6):373- 91;

2

. Bennedbæk FN, Perrild H, Hegedüs L. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule: results of a European survey. Clin Endocrinol (Oxf ) 1999;50:357-63.

3

. Friguglietti CU 1 , Lin CS, Kulcsar MA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Laryngoscope. 2003 Oct;113(10):1820-6.

4

. Thomusch O, Sekulla C, Dralle H. Is primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter? Results of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care. Chirurg. 2003 May;74(5):437-43. German

.] Il rischio di complicanze operatorie, quali la lesioni dei nervi laringei ricorrenti e l’asportazione o lesione delle ghiandole paratiroidi, è più frequente in caso di approcci chirurgici più estensivi, quali la tiroidectomia totale. Nel caso specifico l’ipoparatiroidismo post-chirurgico, complicanza peraltro riportata nel modulo di consenso informato e regolarmente firmato dall’attrice, non essendo stato descritto tessuto paratiroideo nel materiale sottoposto ad esame istologico è da riferire verosimilmente a lesione del peduncolo vascolare di una o più paratiroidi con conseguente danno ischemico e deficit della produzione di paratormone e non ad asportazione delle stesse. Alla luce di quanto detto si può concludere che l’indicazione all’intervento di tiroidectomia totale è stata lecita, vista la presenza di più elementi nodulari a carico di entrambi i lobi uno dei quali comportante peraltro la deviazione controlaterale della trachea. Che l’ipotiroidismo metachirurgico è stato una conseguenza prevista dell’intervento chirurgico di tiroidectomia totale. Che 4

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l’ipoparatiroidismo acquisito è stato una complicanza dell’intervento chirurgico, quest’ultima riportata nel modulo di consenso informato all’intervento e regolarmente firmato dall’attrice. Il quadro di osteopenia (

non osteoporosi

) documentato ad un esame MOC del novembre 2003, otto mesi dopo la tiroidectomia totale e quindi la comparsa dell’ipoparatiroidismo, non può essere considerato conseguenza diretta di quest’ultimo poiché non vi è un esame MOC comparativo precedente. In aggiunta la menopausa precoce cui l’assistita è andata incontro a seguito dell’intervento di istero-annessectomia bilaterale nel 2002, per le modifiche ormonali che la caratterizzano e nello specifico la carenza di estrogeni, è una condizione che predispone alla riduzione della massa ossea. Il Consulente Tecnico d’Ufficio 5