Transcript ALLEGATI-A-Bando-insegnamenti

ALLEGATO A1(riservato ai soggetti esterni ed interni diversi da quelli all’allegato A2)
AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
DI STORIA, BENI CULTURALI E TERRITORIO
VIA IS MIRRIONIS, 1
09123 CAGLIARI
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
(Prov.
residente in
)
il
(Prov.
) C.A.P.
via
n.
recapito telefonico:
nell’autorizzare l’Università alla trasmissione telematica di eventuali comunicazioni connesse con la procedura selettiva
al seguente indirizzo e-mail: ______________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica Bando n. 1/2017 del 26.01.2017, per soli titoli, per
l’affidamento di un contratto di docenza per l’insegnamento di:
________________________________________________________________________________________________
SSD_________ CFU_______ n° ore_______ Scuola di Specializzazione in Beni Archeologici.
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la sua personale responsabilità quanto segue:
(cancellare le voci che non interessano)
di essere in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali, come certificato dalla documentazione
a)
allegata;
b)
di essere/non essere iscritto ad alcuna Scuola di Dottorato o di Specializzazione;
c)
di essere/non essere titolare di assegno di ricerca (se titolare, indicare anche tipologia di assegno)
d)
e)
f)
di non essere/essere dipendente presso la seguente Amministrazione Pubblica ______________ e di impegnarsi a
comunicare all’Amministrazione di appartenenza, se vincitore della selezione, dell’avvenuta firma del contratto
di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con professore appartenente alla
Facoltà di Studi Umanistici o afferente al Dipartimento che ha effettuato la selezione, ovvero con il Rettore, il
Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
di accettare che l’eventuale conferimento dell’incarico possa cessare se, prima della firma del relativo contratto,
un docente di ruolo del SSD o di settore affine manifesterà la disponibilità a tenere l’incarico.
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda la documentazione richiesta dal bando:

Curriculum formativo, didattico, scientifico e
professionale

Autocertificazione relativa ai titoli valutabili (vedi
art. 2 bando)

Altri titoli che si ritengono utili ai fini della
selezione (in originale o in copia mediante dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà rilasciata ai sensi dell’
art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, relativamente alla conformità della copia all’originale in proprio
possesso);

Copia fotostatica del documento di identità.
Data ____/_____/__________
Firma per esteso
__________________________________
ALLEGATO A2 (riservato a professori e ricercatori dell’Ateneo dello stesso SSD/SC per cui è stato bandito l’incarico)
AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO
DI STORIA, BENI CULTURALI E TERRITORIO
VIA IS MIRRIONIS, 1
09123 CAGLIARI
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
(Prov.
residente in
)
il
(Prov.
) C.A.P.
via
n.
recapito telefonico:
nell’autorizzare l’Università alla trasmissione telematica di eventuali comunicazioni connesse con la procedura selettiva
al seguente indirizzo e-mail: ______________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica Bando n. 1/2017 del 26.01.2017, per soli titoli, per
l’affidamento di un contratto di docenza per l’insegnamento di:
________________________________________________________________________________________________
SSD_________ CFU_______ n° ore_______ Scuola di Specializzazione in Beni Archeologici.
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la sua personale responsabilità quanto segue:
(cancellare le voci che non interessano):
di essere professore di ruolo/ricercatore universitario a tempo determinato/ricercatore universitario a tempo
indeterminato (precisare il ruolo) _______________________ SSD _________________SC ___________
a)
presso il Dipartimento di
__________________________
che per l'A.A . 2014-2015 il suo carico didattico è il seguente:
Insegnamento
SSD
Ore
Sem
Corso di laurea/laurea magistrale
b)
c)
Di essere in possesso dei requisiti scientifici e professionali, come certificato dalla documentazione allegata
d)
di accettare che l’eventuale conferimento dell’incarico possa cessare se, prima della firma del relativo contratto,
un docente di ruolo del SSD/concorsuale manifesterà la disponibilità a tenere l’incarico.
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda la documentazione richiesta dal bando:

Curriculum formativo, didattico, scientifico e
professionale

Autocertificazione relativa ai titoli valutabili (vedi
art. 2 bando)

Altri titoli che si ritengono utili ai fini della
selezione (in originale o in copia mediante dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà rilasciata ai sensi
dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, relativamente alla conformità della copia all’originale in proprio
possesso);

Copia fotostatica del documento di identità.
Data ____/_____/__________
Firma per esteso
__________________________
(Allegato B)
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/La
sottoscritto/a
______________,
______________________________
residente
in
nato/a
a
______________________
____________________________,
e
domiciliato/a
il
in
______________________ via _____________________________ n° ____________, a conoscenza di
quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può
andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R.
n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
Di essere in possesso dei seguenti titoli, valutabili ai sensi del bando di selezione (indicare con
precisione tutti gli elementi utili alla valutazione):
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno
2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data ____/_____/__________
IL/LA DICHIARANTE
______________________________
(Allegato C)
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(Art. 19 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/La
sottoscritto/a
____________________________________________________
_______________________________________________
____________________________,
e
il
domiciliato/a
______________,
in
nato/a
residente
______________________
a
in
via
_____________________________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto
dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso
di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la
propria personale responsabilità:
D IC HIARA
Che le copie degli atti uniti alla presente dichiarazione sono conformi all’originale.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno
2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data ____/_____/__________
IL/LA DICHIARANTE
______________________________
(firma per esteso e leggibile)