Transcript DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL`ATTO DI NOTORIETA` (Art

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
DA PRESENTARE A SOGGETTI PRIVATI (CON AUTENTICA DI FIRMA)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
(cognome)
nato/a
(nome)
a ___________________________________ - _________________il___/___/___
(luogo)
(provincia/stato)
residente in _________________ - ______________ via _____________________________
(luogo)
(provincia/stato)
(indirizzo completo)
consapevole/reso edotto delle sanzioni penali previste dall'art. 76 D.P.R. 445/28.12.2000 in
caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti e uso di atti falsi
DICHIARA
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Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs.
196/2003, i dati personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa
Letto, confermato e sottoscritto.
Madrid, li _____________
(data)
________________________
(firma per esteso e leggibile)
AMBASCIATA D'ITALIA MADRID – Cancelleria Consolare
Si attesta che il/la dichiarante Sig./a _______________________________________________
identificato mediante __________________________________________ n.________________
rilasciato da _____________________________________________________ il ____/____/___
ha, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazione non veritiera, reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione.