Transcript modulo di iscrizione «premio letterario rtl 102.5 e mursia romanzo

MODULO DI ISCRIZIONE
«PREMIO LETTERARIO RTL 102.5 E MURSIA ROMANZO ITALIANO»
TITOLO DELL’OPERA PRESENTATA:____________________________________________________________________
NOME E COGNOME/ PSEUDONIMO: _____________________________________________________________________
DATA DI NASCITA: __________________________ LUOGO DI NASCITA:_______________________________________
RESIDENZA/DOMICILIO: _____________________________________________________________________________
N. CARTA DI IDENTITÀ/ PASSAPORTO: _________________________________RILASCIATA DA: ____________________
CONTATTI:
-
N. TELEFONO:_____________________________________________________________________________
-
N. CELLULARE:____________________________________________________________________________
-
INDIRIZZO EMAIL:___________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE
DEL
CARATTERE
DELL’OPERA
ORIGINALE
PRESENTATA:
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AUTOCERTIFICAZIONE/DICHIARAZIONE
DELLA
PIENA
TITOLARITÀ
DEI
DIRITTI
DELL’OPERA
DA
PARTE
DELL’AUTORE:___________________________________________________________________________
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CON LA PRESENTE IO SOTTOSCRITTO_______________________________________________________
ACCETTO TUTTE LE CONDIZIONI STABILITE DAL «PREMIO LETTERARIO RTL 102.5 E MURSIA ROMANZO ITALIANO»
LUOGO, DATA
FIRMA