Modulo denuncia dei sinistri

Transcript Modulo denuncia dei sinistri

Associazione di Cultura Sport e Tempo Libero
MODULO DI DENUNCIA DEI SINISTRI
POLIZZA INFORTUNI 2016/2017
il presente modulo di denuncia , unitamente alla documentazione , va inviato a:
B&S italia S.p.A. – Ufficio di Genova
Via San Luca 12/54 16124 Genova
Oppure tramite
fax N° 010.2472514
e-mail: [email protected]
 per chiarimenti sulla compilazione del presente modulo, telefonate al N° 010.2472488
in funzione dal martedì al giovedì dalle ore 9.30. alle ore 12.30
IMPORTANTE
:
l’eventuale successiva documentazione va inviata con le modalità sopraindicate indicando il
n° di repertorio del sinistro che Le sarà comunicato previa lettera/mail al Suo domicilio
Per una gestione rapida ed efficiente del sinistro, si prega di compilare accuratamente il presente modulo in
tutte le sue parti e di SCRIVERE IN STAMPATELLO
INFORMAZIONI GENERALI SUL TESSERATO:
Cognome
Nome
C.F.
Indirizzo
(specificare Via o Piazza e N°civico)
Comune di Residenza e C.A.P.
Recapito Telefonico
Abitazione
Cellulare
Indirizzo email:
Luogo e data di nascita
TIPO TESSERA
AVVIAMENTO ALLO SPORT / ATTIVITA' LUDICA
BASE
INTEGRATIVA
SUPER INTEGRATIVA
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MODALITA’ INFORTUNIO
Data e Luogo in cui è avvenuto il sinistro
(completare gli spazi o barrare le caselle )
Data
Ora
Comune
Luogo/ambito del sinistro
Attività Sportiva praticata
Descrizione chiara e circostanziata delle cause hanno provocato infortunio:
L’infortunio è stato causato da un terzo ?
si
no
Nominativo ed indirizzo del Dirigente/Responsabile/Istruttore della Società sportiva al momento del sinistro
(in stampatello)
n. di telefono del circolo e/o società sportiva: (importante)
N.B. Certificati e/o documentazione da allegare alla denuncia (se infortunio mortale contattare il n° 010.2472488):
1. Certificato del Pronto Soccorso o di ricovero
2. fotocopia della tessera associativa(obbligatoria)
(fatte salve ulteriori e/o successive documentazioni richieste dalla Compagnia)
SOTTOSCRIZIONE DEL TESSERATO INFORTUNATO : le informazioni rilasciate dal sottoscritto con la
presente denuncia sono corrette, complete e veritiere.
Firma dell’Infortunato o
(Se minore ) firma di chi ha la Potestà Familiare
Data
SOTTOSCRIZIONE DEGLI AVENTI DIRITTO IN CASO DI DECESSO DEL TESSERATO : le informazioni
rilasciate dal sottoscritto con la presente denuncia sono corrette, complete e veritiere.
Il denunciante in nome e per conto degli aventi diritto :
NOME E COGNOME PER ESTESO
INDIRIZZO E NUMERO TELEFONICO
FIRMA
Data
Data emissione tessera
Presso il Comitato di
Timbro, Data e Firma del Responsabile dell’Associazione/Società
Alleghiamo modello per la protezione dei dati personali
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