Transcript Scheda Iscrizione - Lambretta Club Sicilia

“2° RAID LAMBRETTISTICO DI SICILIA 2017”
27-28-29-30 Aprile 2017
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Conduttore
Cognome:______________________________ Nome: _______________________________
Luogo di nascita ___________________________ Prov._____ Data di nascita ____________
Residente in Via _______________________________________________________ n°_____
Località ____________________________________________ Prov. ______ C.A.P. ________
Lambretta Club di appartenenza: ________________________ Tessera FMI n°____________
Tel. _______________ Cell. ________________ e-mail: ______________________________
Taglia:
S
-
M
-
L
-
XL
-
XXL
-
XXXL
Intolleranze alimentari: _________________________________________________________
Modello Lambretta: ____________________ cilindrata: __________ targa: _______________
Iscritta al Reg. Storico FMI n°___________ Iscritta al Reg. Storico Lambretta n°___________
Passeggero
Cognome:______________________________ Nome: _______________________________
Luogo di nascita ___________________________ Prov._____ Data di nascita ____________
Residente in Via _______________________________________________________ n°_____
Località ____________________________________________ Prov. ______ C.A.P. ________
Lambretta Club di appartenenza: ________________________ Tessera FMI n°____________
Tel. _______________ Cell. ________________ e-mail: ______________________________
Taglia:
S
-
M
-
L
-
XL
-
XXL
-
XXXL
Intolleranze alimentari: _________________________________________________________
N ote: Scaricare, compilare, firmare, scansionare e inviare via e-mail a: [email protected] od a: [email protected]
la presente scheda, con allegata copia del versamento di adesione al Raid. Il singolo pagamento é di €.280,00 da
effettuare dal 23.01.2017 ed entro il 28.02.2017; Sia la scheda di iscrizione che la copia del versamento/i dovranno
pervenire TASSATIVAMENTE entro le date e indirizzi e-mail su indicati e comunque AL RAGGIUNGIMENTO DI N°50
MOTOVEICOLI LAMBRETTA REGISTRATI si chiuderanno le iscrizioni.
Gli organizzatori declinano ogni responsabilità civile e penale per qualsiasi incidente in cui possono incorrere i partecipanti
alla manifestazione e da quelli causati a terzi prima, durante e dopo la manifestazione; quindi in tal senso, sottoscrivendo
la presente scheda i partecipanti sollevano da ogni responsabilità diretta o indiretta l’ente organizzatore, gli organizzatori
ed i loro collaboratori. Sottoscrivendo la presente scheda di adesione, Conducente ed Accompagnatore dichiarano di
essere a conoscenza ed accettare il Regolamento del 2° Raid Lambrettistico di Sicilia 2017. I partecipanti acconsentono
altresì al trattamento dei dati personali raccolti e memorizzati, in conformità con il D.L. 196/2003, al fine degli
adempimenti connessi al Raid.
L’organizzatore si riserva di non accettare la domanda di iscrizione senza dover giustificare il motivo, a suo insindacabile
giudizio.
Firma Conduttore
______________________
Data ______________
Firma Passeggero
______________________