Transcript Scarica la domanda di adesione al concorso!

MODULO DI ADESIONE
CIRCOLO
CITTADINO
S. AGATA
VIA ETNEA, 23
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato a ______________________________________il _________________________ e residente
a _______________________________ in via__________________________________________
tel _________/___________________________ cell _________/___________________________
e-mail______________________________________________________________________
dichiara di volersi iscrivere al 1° Concorso Fotografico “S. Agata: La Fede Che Plasma La Vita”
che si terrà nei giorni 3-4-5 Febbraio 2017.
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso visione del regolamento e di accettarlo
incondizionatamente in ogni suo punto, e solleva l’organizzazione da ogni responsabilità derivante
da eventuali problemi che dovessero scaturire dallo svolgimento della manifestazione.
Ai sensi del D.lgs. 196/2003, il sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali sopra
indicati per le finalità e con le modalità ivi indicate.
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data
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firma