Transcript scarica - La Gazzetta della Val d`Agri

Portale di digitalizzazione delle segnalazioni telefoniche del disagio olfattivo
SCHEDA DI REGISTRAZIONE RECETTORE
NOME E COGNOME
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INDIRIZZO
utile per individuare la
posizione del recettore
TEL. FISSO
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/--------------------------
TEL. MOBILE
---------/-------------------------------------
E-MAIL(Opzionale-per
eventuali
comunicazioni)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Si prega di scrivere in stampatello per permettere una giusta trascrizione dei dati
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..
nato a ………………………………………………………………………………………………………………….. il .…….../…..…../……….
residente a ……………………………….………………..………… in via ……………….……………………………………………N.……..
AUTORIZZA
ai sensi dell’art. 23 del Decreto Legislativo 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI
PERSONALI), il Comune di Viggiano al trattamento dei miei dati personali per la partecipazione alle attività
di segnalazione delle molestie olfattive.
DATA _____________________
FIRMA ____________________________________
INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 dei Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 - recante disposizione in materia di protezione dei dati personali,
si rendono le seguenti informazioni:

i dati personali sono richiesti raccolti e trattati per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali e nei limiti previsti
dalla relativa normativa;

la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di
legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali;

l'interessato potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196;

il titolare dei dati trattati è il dott. Gianluigi de Gennaro.
Si precisa, inoltre, che i dati di fine progetto verranno presentati in forma anonima.
DATA _____________________
FIRMA ____________________________________
Si prega di inviare a mezzo mail il modulo all’indirizzo mail: [email protected]
Progetto per la realizzazione di una Valutazione di Impatto Sanitario
nei comuni di Viggiano e Grumento Nova in Val d’Agri (VIS_VG_VdA)