Transcript modulo bambini

ISCRIZIONE alla CiaspDoloMitica 2017
5 FEBBRAIO 2017
Iscrizione individuale BAMBINI nati dopo il 01.01.2006
La camminata 7,5 km o 10 km
scelta del percorso
7,5 km La camminata con le ciaspole per tutti
10 km La camminata con le ciaspole
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COGNOME e NOME
M
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F
DATA di NASCITA gg/mm/aa
VIA E NUMERO CIVICO
LUOGO di RESIDENZA
SOCIETA’ SPORTIVA o GRUPPO
PROVINCIA
LUOGO di RESIDENZA
INDIRIZZO EMAIL
PROVINCIA/Stato
TELEFONO o CELL.
Iscrizione Euro 10,00
PAGAMENTO
RICEVENTE
Iscrizione + noleggio ciaspole Euro 15,00
Iscrizione + Ciaspmenù Euro 20,00
Iscrizione + noleggio ciaspole + Ciaspmenù Euro 25,00
PAGAMENTO : □ bonifico bancario □ PayPal
Condizioni di partecipazione
Con la compilazione della presente scheda il partecipante o il genitore dichiara di conoscere ed accettare
integralmente il regolamento della CiaspDoloMitica. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria
responsabilità di aver effettuato una adeguata preparazione alla camminata con le ciaspole e di essersi
sottoposto ai controlli medici preventivi eventualmente previsti dalla normativa vigente esonerando in tal senso
gli organizzatori da ogni responsabilità civile e penale.
In conformità alla legge 196/2003 autorizzo il trasferimento dei dati da me forniti per l'invio di informazioni
inerenti la CiaspDoloMitica e le manifestazioni collegate.
Confermo quanto sopra ed accetto le condizioni di partecipazione.
Data …………………...
FIRMA DI UN GENITORE ………………………………………………………...
da inviare al Fax 0435.67387
oppure a [email protected]