Transcript modulo di iscrizione

ISCRIZIONE alla CiaspDoloMitica
5 FEBBRAIO 2017
Iscrizione individuale La camminata 10 km o 7,5 km
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs n. 196/2003 sul trattamento di dati personali:
i dati qui raccolti hanno la finalità di riscontrare la richiesta dell'utente, e attivare nei suoi confronti un servizio
informativo. Tali dati verranno trattati elettronicamente in conformità con le leggi vigenti e secondo quanto
indicato nel regolamento della CiaspDoloMitica. L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 del D.lgs 196/2003.
scelta del percorso
10 km La camminata con le ciaspole
7,5 km La camminata con le ciaspole per tutti
□
COGNOME e NOME
M
□
F
DATA di NASCITA gg/mm/aa
VIA E NUMERO CIVICO
LUOGO di RESIDENZA
SOCIETA’ SPORTIVA o GRUPPO
PROVINCIA
LUOGO di RESIDENZA
INDIRIZZO EMAIL
PROVINCIA/Stato
TELEFONO o CELL.
Iscrizione Euro 14,00 *
PAGAMENTO
RICEVENTE
Iscrizione + noleggio ciaspole Euro 19,00
Iscrizione + Ciaspmenù Euro 24,00
Iscrizione + noleggio ciaspole + Ciaspmenù Euro 29,00
* dal 21/01/2017 aumento di 3,00 Euro su tutte le iscrizioni
PAGAMENTO :
□ bonifico bancario □ PayPal
Condizioni di partecipazione
Con la compilazione della presente scheda il partecipante dichiara di conoscere ed accettare integralmente il
regolamento della CiaspDoloMitica. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità di aver
effettuato una adeguata preparazione alla camminata con le ciaspole e di essersi sottoposto ai controlli medici
preventivi eventualmente previsti dalla normativa vigente esonerando in tal senso gli organizzatori da ogni
responsabilità civile e penale.
In conformità alla legge 196/2003 autorizzo il trasferimento dei dati da me forniti per l'invio di informazioni
inerenti la CiaspDoloMitica e le manifestazioni collegate.
Confermo quanto sopra ed accetto le condizioni di partecipazione.
Data …………………...
FIRMA ……………………………………………………...
da inviare al Fax 0435.67387
oppure a [email protected]