Transcript Aanvraagformulier feruQbetgjmcs Houfhulsfbon Hef

Aanvraagformulier feruQbetgjmcs Houfhulsfbon
Bezorg dit formulier ingevuld en samen met de Houthulsfbonnen aan het
Gemeentebestuur Houthulsf/ onthoa!/ Markt 1 / 8650 Houthuisf.
Hef gemeentebestuur van Houthulsf is schuldig aan:
Naam:.
Naam handelszaak:.
Adres:.
Ondernemingsnummer:.
Voor het indienen van volgende Houthulstbonnen;
1. Bonnummer + uitgiftecfdtum:
2. Bonnummer+ uitgifteda+um:
3. Bonnummer + uitgiftedatum:
4. Bonnummer + uitgiftedatum:
5. Bonnummer+ uitgEftectatum:
6. Bonnummer + ui+giftedatum:
7. Bonnummer + uitgiftedatum:
8. Bonnummer+ uEtgiffedatum:
9. Bonnummer+uEfgiftedatum:
10. Bonnummer + uitgiftedatum:
Waarde:.......... (aantal bonnen) x tOeuro
Te betalen op rekeningnummer:.
^Bonnen inwisselbaar tot 1 Jaar + 1 mQond na uitgiftedatum.
*Enkel terugbetaling via overschrijving, niet cash terugbetaaibaar.
Naam aanvragende handelaar Handtekening Datum
Ontvangst Naam Handtekening Datum